作者：程敏    作者单位：610041 四川成都，四川大学华西医院眼科

    【摘要】  本文通过对1例急性视网膜坏死患者的早期发现，并采取左眼玻璃体切割加激光光凝及硅油填充术，以及局部滴眼药及全身静脉输注抗生素、激素及抗病毒药物治疗等合理的治疗和护理方法，使患者的视网膜较良好，从而挽救了患者的视力。

    【关键词】  视网膜坏死 护理

    急性视网膜坏死又称视网膜坏死综合征（acute retinal necrosis syndrome，ARNS），是一种因病毒感染眼后段而引起的急性坏死性视网膜炎，以视网膜动脉炎、视网膜坏死及严重葡萄膜炎为其特征［1］的一种严重致盲性眼病。约1/3的患者完全失明，预后极差，但如能早期发现、正确诊断并给予正确有效的联合治疗，能够使大部分患者得到治愈或好转，挽救有用视力［2］。我科于2007年2月收治了1例急性视网膜坏死患者，经过有效的治疗和护理得到改善，视网膜平复。现将护理体会介绍如下。

    1  临床资料

    患者，女，9岁，因“左眼视力突然下降1+天”于2007年2月13日急诊以左眼急性视网膜坏死收治入院。病员既往体健，情绪稳定，入院查体：左眼视力0.03，右眼视力1.5，左眼球结膜混合充血，角膜透明，瞳孔直径5 mm，前房清楚，KP（-），AR（-），玻璃体混浊，眼底周边视网膜呈白色坏死和点状出血。眼底荧光造影结果显示左眼视网膜颞侧有散在强荧光，有轻微渗漏，颞侧周边部有一片可疑的无灌注区，视网膜血管未见明显渗漏。入院后遵医嘱给予无环鸟苷250 mg、克林霉素300 mg、地塞米松5 mg静脉滴注，维生素B1 50 mg、维生素B12 0.1 mg qd肌肉注射，左眼局部使用典必殊眼液qid和阿托品眼膏qn。完善相关检查后，于2月16日在全麻下行“左眼玻璃体切割+激光光凝+硅油填充术”，术后患者取俯卧位，药物治疗同术前。患者于2月21日出院，当日左眼视力0.06矫正0.1随访1月，左眼视力稳定。

    2  护理体会

    2.1  术前护理

    2.1.1  眼科常规护理  入院后通过评估获取患者的全面资料，及时行入院宣教，取得患者配合，使其尽快适应病室环境。协助医生制定、完善并实施治疗方案；协助患者完善各项术前检查。由于患者手术麻醉方式为全麻，因此术前应给予特别指导，嘱其注意保暖，术前禁饮食8～10 h，并准备好麻醉盘。此外，由于患者年龄较小、视力下降，住院期间应行安全指导，避免院内意外受伤。

    2.1.2  用药指导  患者结膜混合充血、玻璃体混浊、周边视网膜坏死出血，全身使用了两联抗生素、激素、维生素治疗，局部予以抗炎、散瞳处理。由于使用的药物较多，在用药前需询问患者的药物过敏史并了解其全身情况；在治疗过程中，及时告知所用药物的药理作用及用药目的，取得患者及家属的配合和理解。同时，应观察患者病情，如症状有无改善、有无出现药物不良反应等，及时向医生反馈以调整治疗方案。

    2.1.3  心理护理  患儿年幼，在医院陌生的环境里对医护人员怀有恐惧心理，惧怕检查、注射或手术带来的疼痛体验。因此，患者入院时护理人员应该热情接待，主动介绍病区环境及同房病友，使患者尽快熟悉病区环境以消除陌生感。在日常工作中多与患者及家属交流，态度和蔼语言亲切。在日常的治疗和护理工作中动作轻柔，技术熟练，取得患者及家属的信任，从而消除恐惧心理，积极配合治疗和护理工作。

    此外，由于患者年龄小，家长担心视力下降严重，家属具有忧虑和无奈的心理，既有强烈的复明愿望而求医心切，又对手术心存疑虑。尤其是面对失明的可能时会产生悲观心理，甚至丧失信心。这就需要护理人员耐心向患者及家属讲解ARNS的相关知识，简单介绍手术操作及目的，使之了解手术治疗的必要性。同时，介绍国内外对ARNS治疗的新进展和前景以及我科目前的治疗水平，增强患者对医护人员的信任，鼓励和安慰患者。使其树立战胜疾病、重见光明的信心。也可介绍同种疾病治疗效果较好患者的情况，减轻其心理负担。

    2.2  术后护理

    2.2.1  密切观察病情变化  床旁备好吸痰器及各种抢救器件。手术回病房后安置床旁心电监护监测生命体征，密切观察患者面色口唇颜色，并嘱其取去枕平卧头偏一侧卧位4～6 h，禁饮食4～6 h。观察术眼敷料情况，如有较多鲜红色渗血则应通知医生进行处理。患者由于年龄较小，对疼痛的耐受较差，术后出现伤口疼痛，应适时鼓励患者并向家属解释疼痛原因，遵医嘱使用止痛药物并观察疼痛缓解情况。

    术后早期因炎症反应、捌激症状、惰性气体等原因，视力多较差，但应有5 m光感。如发现术眼无光感应立即报告医生，积极查找原因并做相应处理，术后无光感的主要原因有高眼压、眼内出血、视网膜血循环障碍、视神经损伤等。此外，ARNS术后眼压升高较常见，多因气体、硅油填充过量、瞳孔阻滞、细胞或组织碎片阻塞房角等原因所致。术后询问患者有无眼胀痛、头痛、恶心、呕吐等眼压增高的表现，并及时测量眼压，如发现眼压增高，应积极处理［3］。

    2.2.2  体位护理  该患者术中使用硅油玻璃体腔内填充，术后采取俯卧以保持裂孔最高位，以利用硅油的浮力和表面张力顶压、支撑和展平视网膜，促进裂孔封闭和视网膜复位。同时也可避免直立或仰卧时硅油长期接触晶状体或角膜内皮（在无晶状体眼）而导致白内障、角膜内皮损伤。严重时角膜失代偿致大疱性角膜病变。术后应指导患者的正确卧位，告知俯卧或埋头体位的必要性和重要性，及时予以鼓励。

    2.2.3  出院指导  患者出院时视网膜平复并恢复了一定的视力，病员及家属对治疗效果满意。应该嘱咐患者出院后应该注意保护术眼，避免碰撞。全休3个月避免重体力劳动和剧烈运动，以免玻璃体填充物随体位变化冲击视网膜，形成新裂孔而致视网膜脱离复发。教会患者正确的点眼药方法，继续予典必殊眼液和阿托品眼膏点眼及继续口服无环鸟苷巩固疗效，嘱其按时用药，并注意眼部卫生。定期门诊随访，如出现急性红痛、视力下降、眼前黑影等症状，随时来院检查。因部分ARNS为双眼发病，且行预防性激光或玻璃体切割术后仍有部分病例发生视网膜脱离，临床上也有复发的病例，所以必须给患者讲明随诊观察的必要性。

    3  讨论

    急性视网膜坏死发病急，治疗难度大，预后较差，如能得到早期诊断和及时正确的治疗，将会挽救患者的部分视力。近年来，由病毒感染引起的急性视网膜坏死性炎症的病例较过去有明显增多的趋势。有些患者在发生视网膜炎以前往往有其他部位病毒感染的病史，如感冒、发热、眼睑或口唇疱疹等。因此，当感到视物模糊，尤其是先前身体其他部位有过病毒感染史的患者，一定要提高警惕，找有经验的眼科医生做认真仔细的眼部检查，特别是要充分放大瞳孔做详细的周边眼病检查，因早期的视网膜坏死炎性病灶一般总是从周边小血管周围开始，逐渐向后极部蔓延。若在早期检查出病变，及时做出明确的诊断和正确治疗患眼是有希望治愈的。

    【参考文献】

    1 惠延年.眼科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2001，135.

    2 刘湛，吴乃川，韩丽荣，等.急性视网膜坏死综合症的临床治疗.中国实用眼科杂志，2006，24（10）：1055.

    3 丁体英，聂晓东，高琴琴，等.急性视网膜坏死综合症病人的护理.护理学杂志，2003，18（11）：833.