作者：杨毅 作者单位：沈阳市第四人民医院眼科，辽宁 沈阳 １１００３２
【关键词】 青光眼 手术 丝裂霉素Ｃ
１ 资料与方法
１．１ 临床资料 本文１２０例，男５２例，女６８例。年龄２０～４５岁，平均３２．５岁，其中开角性青光眼３０例（３０眼），闭角性青光眼９０例（１２１眼），本文未统计其它类型青光眼的病例。
１．２ 方法 以上２５例必须再行第二次手术，术中应用ＭＭＣ棉片（浓度为０３ ｍｇ/ｍｌ和计量为０１～０２ ｍｌ）置于结膜瓣和巩膜瓣下，ＭＭＣ棉团避免过分饱和，接触时间约２ ｍｉｎ，术中应用５０～１００ ｍｌ生理盐水反复冲洗。
２ 结果
所有病例均随访６个月，１例（２眼）失败，手术后眼压仍高（占６６%），发生丝状角膜炎３眼（占１０%），低眼压５例（占１６６%），其余病例眼压均控制在１０～１４ ｍｍＨｇ，无黄斑变性，创口渗漏，角膜毒性反应及感染发生。初次手术病例均未应用ＭＭＣ，仅行常规小梁切除术，术后均随访６个月以上。其中２５例（３０眼）术后眼压失控，局部应用降压药物治疗无改善，滤过泡功能消失。
３ 讨论
３．１ 丝裂霉素Ｃ（ＭＭＣ）的应用 丝裂霉素Ｃ（ＭＭＣ）是目前应用青光眼手术中所有代谢药物中，效果唯一肯定的一种。如果在青光眼滤过手术没有联合应用ＭＭＣ，难以达到长期目标眼压的控制。但不适当应用，也会出现严重并发症。因此，在不能预知术眼是否发生无功能滤过的前提下，盲目应用是不妥的。本文统计病例中，无一例初次手术应用。对于术后眼压失控，需再行二次手术的病例，我们已掌握了滤过泡的情况，使用ＭＭＣ则是得当的。
３．２ 术中应用ＭＭＣ应注意的问题 （１）浓度配制要准确，操作要精细。 ＭＭＣ棉片避免与结膜瓣切口和角膜上皮接触，本文中三例术后出现角膜炎可能与之有关。（２）放置ＭＭＣ棉片应在切小梁之前，以免ＭＭＣ渗漏入前房，引起角膜内皮毒性。（３）去除棉片后应用大剂量生理盐水加压力冲洗，以清除残余ＭＭＣ，减少对眼组织的毒性。（４）术中止血要彻底，以减少局部血供，造成局部低氧环境，可增强ＭＭＣ的抗增殖作用。（５）巩膜瓣和结膜瓣要密闭缝合。
３．３ 并发症问题 本文１例２眼，术后仍然形成瘢痕滤泡。滤过泡无功能而眼压升高，二次手术失败，原因复杂，可能与应用时间短，或浓度低及个体敏感性有关。个体差异是不可控制的因素，这类病人应在第三次手术中加大浓度及时间，但本放弃第三次手术。②低眼压问题 本组病例中有５眼发生低眼压，为１６６%，通常情况下，青光眼滤过性手术后眼压在５～１０ ｍｍＨｇ之间，一般不引起眼球组织和功能的损害，只有眼压小于５ ｍｍＨｇ时才称为低眼压，用ＭＭＣ之后低眼压发生率增高，其原因多为：术后巩膜瓣未发生愈合性粘连，缝合不密，如同初次手术一样缝合，房水排出过多，滤过功能过强，可能有微量ＭＭＣ渗入眼内，对睫状体有一定的毒性作用，使睫状体上皮功能减退。Ｍｉｃｔｚ等经动物实验证实，ＭＭＣ可使睫状体上皮产生具大空泡，细胞内线粒体肿胀，房水生成减少，睫状体内神经受损，从而导致房水分泌功能障碍。因此低眼压的发生率和持续时间，常常和ＭＭＣ的浓度及作用时间成正相关。③黄斑变性 本组５眼低眼压均未发生黄斑变性，原因在于在术手一个月左右观察的基础上均采用了直接巩膜瓣缝合的修补措施，即沿角膜缘剪开滤过泡部位的球结膜，找到巩膜有明显溪流部位，见巩膜组织均正常，以１０～０尼龙线间断缝合，密闭后再缝合结膜组织，术后眼压逐渐恢复至１０～１１ ｍｍＨｇ左右。低眼压问题重要在于预防而不在于补救。措施之一是适应证的掌握，结膜、球筋膜菲薄者，青年人、近视眼、巩膜壁薄者，要慎用，即或使用，时间要短，浓度要低，冲洗要彻底；手术制作巩膜瓣要足够厚（约１/２），缝合要密闭，不能等同于不应用ＭＭＣ的病例，目的在于控制房水流量，一旦发生低眼压，应密切观察眼压、视力、眼底及注意持续的时间是否可以恢复，以便及早采取措施纠正。④本组病例中均未发生角膜滤过泡苍白和渗漏现象，因为浓度准确适中，冲洗充分，无明显的眼内渗入和筋膜及结膜术中保护良好，缝合确切无疏漏。
【参考文献】
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