作者：李 勇 马红娟 马立军

    【摘要】 目的 采用氩离子激光光凝全视网膜及玻璃体切割手术治疗增殖性糖尿病视网膜病变（PDRⅣ～Ⅵ期）疗效分析。方法 36例45眼PDRⅣ～Ⅵ期，其中采用氩激光光凝全视网膜30眼及玻璃体切割手术15眼。结果 氩离子激光光凝全视网膜及玻璃体切割手术治疗PDRⅣ～Ⅵ期患眼在观察期2～72个月视力有明显的改善。结论 PDRⅣ～Ⅵ期患眼及早采用光凝或手术，对视力改善及稳定有积极意义。

    关键词 增殖性糖尿病视网膜病变 氩激光光凝 玻璃体切割手术

    增殖性糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopaˉthy，PDR）即:DRPⅣ、Ⅴ、Ⅵ ［1］  。氩离子激光光凝全视网膜 ［2］  及玻璃体切割手术可清除增殖性糖尿病视网膜病变引起的玻璃体混浊、松解玻璃体对视网膜的牵拉。我院自1996年以来对随诊的36例45眼氩离子激光光凝及手术的结果、术中和术后并发症进行分析。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 PDR患者36例45眼，1型糖尿病3例5眼，光凝5眼，其中男1例2眼，年龄22岁，女2例3眼，年龄18～34岁，平均24.7岁。2型糖尿病33例40眼，其中男20例25眼，光凝15眼，手术10眼，年龄45～72岁，平均57.04岁;女13例15眼，光凝10眼，手术5眼，年龄50～70岁，平均59.40岁。糖尿病的分型依据《内科学》第四版的诊断标准。

    1.2 病例分组 根据眼屈光间质、眼底荧光血管造影及B超检查将PDR分四组:视网膜有新生血管并黄斑水肿，但无玻璃体出血28眼;视网膜有新生血管并玻璃体出血和纤维增殖12眼;视网膜有新生血管并玻璃体出血、纤维增殖及视网膜脱离3眼;有老年性白内障行晶状体囊外摘出及人工晶体植入术后视网膜有新生血管2眼，并有黄斑水肿。

    1.3 视网膜光凝及手术适应证 糖尿病患者视网膜有新生血管或眼底荧光造影示视网膜有大片状无灌注区即行全视网膜光凝 ［2］  。手术适应证包括:糖尿病患者玻璃体积血的出血时间>2～3个月;大面积纤维血管膜牵拉黄斑区合并或不合并黄斑部的视网膜脱离;牵拉性视网膜脱离;牵拉孔源性视网膜脱离 ［3］  。

    1.4 视网膜光凝及手术方法

    1.4.1 视网膜光凝方法 （1）激光治疗前常规视力（以最佳矫正视力为准）、裂隙灯、眼底及眼压的检查，排除眼部其他病变且屈光间质较透明。（2）瞳孔散大7mm以上，眼底荧光血管造影明确糖尿病视网膜病变类型。（3）患者在0.2%地卡因表面麻醉后借助三面镜采用全视网膜氩离子激光光凝术、水肿黄斑采用格栅样光凝（参数见表1）。（4）采用激光光凝术共30眼。

    1.4.2 手术方法 （1）尽量全部切除玻璃体、切除全部纤维血管膜，玻璃体与纤维血管粘连紧密者行膜分割术;（2）重水应用适应证:牵拉性视网膜脱离者解除牵拉，视网膜仍不能复位;（3）硅油填充适应证:合并有增殖性玻璃体视网膜病变的混合性视网膜脱离;（4）膨胀气体填充适应证:牵拉孔源性混合性视网膜脱离，视网膜裂孔或医源性视网膜裂孔患者。（5）激光术中、术后应用:术中尽可能大范围进行眼内激光500～800点数，术后4周屈光间质清晰后行荧光素眼底血管造影，对存在大面积无灌注区和新生血管者补充激光;（6）全部手术眼中，晶状体囊外摘除及人工晶体植入术后行全视网膜光凝2眼，硅油填充6眼（已行硅油取出视网膜复位3眼）;C 3 F 8 填充3眼（1眼因反复出血不吸收合并视网膜脱离，改填硅油）。

    表1 增殖性糖尿病视网膜病变光凝参数（略）

    1.5 观察项目及随访时间

    1.5.1 观察项目 （1）各组激光及手术前后视力（指随诊期最终视力）;（2）出血:各组激光及手术后出血时间超过1个月和多次出血;（3）视网膜脱离;（4）新生血管性青光眼;（5）原因不明的青光眼。

    1.5.2 随访时间 2～72个月。

    2 结果

    2.1 视力 （1）激光治疗前后视力（见表2）:激光光凝前糖尿病患者30眼，激光治疗后视力改善率80.0%。（2）手术前后视力（见表3）:术前糖尿病患者30眼，73.3%患眼术前视力低于0.01，术后0.05以上视力占66.7%，其中0.1以上视力占53.3%。

    表2 激光治疗前后视力视力 （略）

    2.2 并发症

    2.2.1 激光治疗后30眼中:（1）出血2眼，予止血及改善微循环药治疗后吸收;（2）新生血管性青光眼:激光前检查有3眼虹膜面有新生血管并眼压偏高（30～40mmHg），联合行视网膜光凝及睫状体冷凝术后眼压正常（14～21mmHg），但视力不提高（眼前指数），未发现原因不明青光眼及视网膜脱离。2.2.2 手术后15只眼中:（1）出血3眼，2眼对症治疗2个月后吸收，予视网膜补充激光;1眼反复出血合并视网膜脱离，予再次手术后填充硅油;（2）原因不明青光眼3眼，术后眼压35mmHg左右，予0.5%噻吗心胺眼水点眼2次/d，1周眼压正常;（3）视网膜脱离及新生血管性青光眼各1例;（4）术中视网膜医源性裂孔2眼，予眼内激光封孔后填充C 3 F 8 气体。

    3 讨论

    糖尿病的发病率在我国呈上升趋势 ［4］  ，因糖尿病眼病而失明是致盲的主要原因之一。增殖性糖尿病视网膜病和继发性青光眼是患者视力下降，甚至失明的主要原因。全视网膜氩离子激光光凝及玻璃体手术降低了PDR的致盲率。国外报道黄斑水肿的光凝治疗对稳定式改善视力是有效的 ［5］  ，本研究中PDR并黄斑水肿30眼，经氩离子激光光凝全视网膜及黄斑格栅光凝，改善了患者的视力，改善率约80.0%;对于合并有玻璃体积血、视网膜脱离的PDR，经玻璃体手术，不同程度使患者的视力得到了改善，其中15眼术后0.05以上视力占66.7%，0.1以上视力占53.3%（与国外报道术后视力0.1以上的为40%～60%基本相符合）。本研究中，两眼因光凝数各600点后患者未再继续激光治疗，导致玻璃体积血。激光光凝前有3眼为新生血管性青光眼，此前未经任何治疗，采用全视网膜光凝联合睫状 体外冷凝后，降低了眼压，稳定了患眼病情。玻璃体手术后视力再度丧失的主要原因是玻璃体积血、视网膜脱离和新生血管性青光眼 ［6，7］  ，本研究中，术后3眼发生玻璃体积血，予对症治疗2眼好转，1眼再次手术;新生血管性青光眼及视网膜脱离各1例。

    光凝组中因未治疗的PDR而发生新生血管性青光眼病例，是由于没有早期行全视网膜光凝，致使患眼视力丧失。激光后玻璃体积血是由于没有对视网膜的缺血区域彻底的光凝，导致产生新生血管破裂出血。所以，及早的、彻底的对早期PDR行全视网膜光凝治疗，是防止玻璃体积血、新生血管性青光眼及保护患眼视力的关键。

    本组PDR手术中，由于对新生血管出血没有很好的止血及术后患者没有及时复诊补充激光而产生视网膜新生血管，导致玻璃体积血及新生血管性青光眼的发生。如果能在术中或术后进行全视网膜光凝，甚至周边视网膜冷凝，术后进行眼底荧光血管造影检查，会预防新生血管的产生，从而防止玻璃体积血及新生血管性青光眼的发生。由于PDR术前大都存在广泛的纤维血管膜，甚至牵拉性视网膜脱离，由于裂孔旁的纤维血管膜未能完全剥除，造成裂孔未闭合，导致视网膜术后再次脱离，所以，熟练剥膜手术技巧是从事玻璃体手术者所必备的。

    本组研究中，对PDR经眼底检查及眼底荧光血管造影确定后，及早采用全视网膜光凝，对于合并黄斑水肿同时采用格栅样光凝黄斑部;在PDR出现玻璃体积血、纤维血管增殖膜及视网膜脱离，及早采用玻璃体手术，对视力的改善及稳定有积极意义，对PDR患者的视力改善有十分重要的价值，同时不断提高手术水平，密切随访患眼，以减少视网膜激光光凝及术后并发症的出现。

    参考文献

     1 李凤鸣.眼科全书，北京:人民卫生出版社，1996，2326.

    2 李瑞峰.眼科激光治疗学概要，北京:人民卫生出版社，1998，109-110.

    3 黎晓新，王景昭.玻璃体视网膜手术学，北京:人民卫生出版社，2000，296-297.

    4 王克安.中国糖尿病流行特点研究:糖尿病和糖耐量减低患病率调查.中华流行病学杂志，1998，19:282-285.

    5 Ojk RJ.Modified grid argon（blue green）laser photocoagulation for difˉfuse diabetic macular edema.Ophthalmology，1986，93:938.

    6 黎晓新，姜燕荣，吕永顺.增殖型糖尿病视网膜病变玻璃体切割手术后视力及影响因素.中华眼底病杂志，1995，11:216-218.7 陈品华，黎晓新，姜燕荣.增殖性糖尿病性视网膜病变玻璃体切割术后再出血原因分析用处理.中国实用眼科杂志，2000，18:83-84. 

     作者单位:750021宁夏人民医院眼科