3讨论

    玻璃体切割术现已广泛应用于视网膜脱离、增殖性糖尿病视网膜病变和黄斑疾病等的治疗，大大提高了患者的视功能，但术后并发性白内障的发生率很高。Chang报道，玻璃体切割术术后2a内76％患者白内障迅速加重，需要手术治疗等[2]。单纯性玻璃体切割术后为10%～30%[3]，而联合硅油填充术后白内障的发生率接近100%{4}。其发生白内障的机制可能为：①硅油长期与晶状体后囊相接触，影响晶状体的营养代谢；②玻璃体切割术后炎症反应的影响；③术中眼内灌注液的影响；④术中手术显微镜和光导纤维的光毒性；⑤手术器械的机械损伤。

    以往有学者报道玻璃体切割术后白内障手术的平均间隔时间为27mo[5]。我们认为手术时机主要取决于白内障的进展程度，若已经影响到眼底的观察，而玻璃体手术后的炎症反应已完全消退，则适宜及时行手术治疗。

    由于超声波在正常玻璃体中的传播速度为1 532m/s，而在硅油中为987m/s，无法用超声波准确测量硅油填充眼的眼轴，我们采用的方法是在玻璃体切割术前常规测量A/B超，并结合患者玻璃体切割术前的屈光状态，及对侧眼的屈光状态，确定人工晶状体度数。玻璃体切割术前常规测量A/B超，为日后白内障手术提供了方便[6]。

    硅油填充眼由于胶状的玻璃体被硅油所替代，其对晶状体的支撑能力大大降低，使白内障手术中前房深度、瞳孔直径及后囊的位置不稳定，而手术损伤等因素导致的悬韧带脆弱甚至离断也使手术难度增加。超声乳化术切口小，前房稳定，显然是硅油填充眼并发白内障的最佳手术方式。在手术过程中，我们采用的对策是扩大撕囊口直径至6mm，以降低碎核过程对悬韧带的牵拉；轻柔而彻底的水分离、水分层；超声乳化时适当降低灌注液的瓶高、流量。有作者报道常规预制玻璃体腔灌注通道，这种方法对于维持眼压、稳定前房效果良好，但是增加了手术损伤，延长了手术时间。还有作者认为作巩膜隧道切口有利于维持前房的稳定，但由于硅油填充眼的眼压往往较低，巩膜隧道切口会使角膜更容易变形，影响观察，妨碍手术操作[7,8]，我们认为可采用透明角膜切口，并注意使切口大小与超声乳化针头直径相当，使前房保持稳定，手术结束前需常规缝合角膜切口。

    硅油填充眼的另一个特点是多见后囊膜混浊，难以吸除或抛光，甚至可见机化膜形成或钙化。本组病例均有不同程度的后囊膜混浊，部分病例难以抛光，为提高手术安全性，未采用后囊膜撕开的方法，而是术后行Nd:YAG激光后囊膜切开术，也能达到良好效果。

    硅油填充眼并发白内障手术后视功能的恢复取决于患者视网膜，特别是黄斑的功能。本组病例中除2例视网膜脱离复发外，其它病例术后视力均达到玻璃体切割术后的最佳水平，一定程度上恢复了患者的生活自理能力和劳动能力。值得注意的是：此类患者的术后随访尤其重要，特别是对于有硅油溢出的病例，更应及时仔细观察眼底，一旦发现问题及早行眼底激光，避免视网膜脱离复发。

    【参考文献】

    1姚克.复杂病例白内障手术学.北京:北京科学技术出版社,2004:106-109

    2 Chang MA, Parides MK, Chang S, Braunstein RE. Outcome of phacoemulsification after pars plana vitrectomy. Ophthalmology ,2002;109:948-954

    3 Pesin SR, Olk RJ, Grand MG, Boniuk I, Arribas NP, Thomas MA, Williams DF, Burgess D. Vitrectomy for premacular fibroplasias Prognostic factors, long-term follow up,and time. Course of visual improvement. Ophthalmology ,1991;98:1109-1114

    4 Federman JL, Schubert HD. Complications associated with the use of silicone oil in 150 eyes after retina vitreous surgery. Ophthalmology ,1988;95:870-875

    5 Smiddy WE, Stark WJ, Michels RC, Maumenee AE, Terry AC, Glaser BM. Cataract extraction after vitrectomy. Ophthalmology ,1987;94:483-487

    6王瑞夫,罗英,高晓唯,范银波,董晓云,吉秀祥.硅油充填眼A超眼轴测定的临床意义.国际眼科杂志,2005;5(4):787-788

    7邢怡桥,梅海峰,艾明,杨安怀.玻璃体切割术后白内障超声乳化人工晶体植入术.中国实用眼科杂志,2002;20:309-311

    8彭秀军,张卯年.玻璃体切割术后白内障的超声乳化人工晶体植入术.国际眼科杂志,2003;3:35-37

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