作者：张文波 作者单位：257034 山东省东营市胜利油田中心医院眼科
【摘要】 目的 探讨小切口白内障摘除人工晶体植入术后角膜散光及视力的影响。方法 对210眼采用巩膜隧道式切口行白内障囊外摘出及人工晶体植入术，比较分析术后角膜散光及视力的变化。结果 小切口白内障术后5天平均角膜散光（2.75±1.54）D，术后3月（1.25±0.48）D；术后5天裸眼视力≥0.5者165眼占78.5%。结论 小切口白内障摘除人工晶体植入术术后视力好、散光小，是一种经济、有效的白内障复明手术。
【关键词】 小切口；白内障；角膜；散光
老年性白内障是全球重要的致盲性眼病，白内障摘出及人工晶体植入术是目前理想的复明手术。近年来, 小切口超声乳化人工晶体植入术得到了推广应用, 并取得了良好的效果, 提高了视力, 降低了术后散光,但由于价格昂贵, 目前仍不能普及。因此, 寻找一种减少术后散光, 提高视力的经济有效的手术方式是很有必要的。我院自1999～2007年采用小切口隧道式白内障摘除人工晶体植入术治疗白内障, 取得了一定效果, 现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 白内障手术210 例共210 眼,其中老年性白内障171 例,并发性白内障12 例,外伤性白内障20 例,发育性白内障7例, 其中男117眼，女93眼，年龄3～90 岁, 平均6７.5岁。术前视力均为光感/眼前０.３,1 米光定位、红绿色觉检查均正常。术前检查角膜曲率，Ａ超测量眼轴，由电脑软件使用的ＳＲＫ－Ⅱ公式自动计算和打印所需人工晶体度数。
1.2 手术方法
1.2.1 手术器材与材料 德国Zeiss眼科手术显微镜，Ａlcon一次性phaco刀，国产爱维（透明质酸钠），Ａlcon公司产10－0缝线，Ａlcon后房型人工晶体，法国CinescanＡ／Ｂ超，日本产Canon全自动电脑验光仪。
1.２.2 手术方法 球结膜下及眼轮匝肌麻醉后，自上方以穹隆部为基底作结膜瓣8mm，中央距角膜缘后2mm处巩膜作直线或反眉状切口，深达巩膜厚度1/2，切口宽约6mm，用巩膜刀平行向前作巩膜隧道切口，至透明角膜内1mm，再用3mm前房穿刺刀平行于虹膜平面刺入前房。前房内注入爱维，作连续环行撕囊或截囊，水分离后，用穿刺刀侧刃扩大角膜缘内切口，稍大于外切口，在爱维保护下用晶体圈套器娩核，冲洗出残余晶体皮质，注入爱维，囊袋内植入直径6mm一体式人工晶体，冲洗爱维，巩膜隧道切口间断缝合3针或“８”字缝合１针。
2 结果
①术后视力:术后第1天,裸眼视力≥0.5者122眼(占58%), 术后第5天裸眼视力≥0.5 者165眼(占78.5%), 术后1个月,裸眼视力≥0.5者174眼(占83 %), 术后20眼低视力为糖尿病视网膜病变、青光眼视神经病变或因角膜外伤后瘢痕形成引起。②术后眼内反应及散光:210 只眼术后前房形成良好,有14 只眼发现眼内色素脱落,晶状体表面有色素沉着。患者术后5天平均角膜散光（2.75±1.54）D，术后3月（1.25±0.48）D。③并发症:小切口术后角膜水肿一般轻,大多数发生在小切口周围水肿,后弹力层皱折。210 只眼中38 只眼术后第1 天出现角膜水肿,第2 天消失,12 只眼角膜水肿,术后第4天消失。5 只眼术中因为后囊破裂,玻璃体脱出,行前段玻璃体切除后,注入粘弹剂清除残余皮质后植入前房型人工晶体。
3 讨论
3.1 小切口白内障超声乳化技术 自1967年Kelman首次报道后这项技术现已日臻完善。由于超声乳化吸出具有切口小、愈合快、组织损伤轻、术后散光小、视力恢复快而稳定的优点，已在眼科迅速开展［１］。但超声乳化设备昂贵，手术费用高，操作难度大，乳化所需能量及时间与核的硬度呈正比［２］，时间越长对角膜内皮等眼内组织损伤越大，因而多适用于Ⅰ～Ⅲ级核，对病例的选择性高，而未能普及。我国的白内障以农村人口为主，我们的资料显示，患者的平均年龄在70岁左右，多为成熟期Ⅳ～Ⅴ级硬核，是非超声乳化的适应证。因此，非超声乳化的巩膜隧道式白内障手术是目前白内障复明的一种易普及、易掌握的手术方法。特别是基层医院，尤为适用。
3.2 巩膜隧道式切口的优点 ①术后散光小，视力提高快。角膜缘是角膜干细胞所在地，由于该切口偏后，避免了损伤干细胞，且巩膜板层提供了大面积的粘连愈合，术后愈合快，抗变形力大，受眼睑缘压迫减少。切口与角膜缘弧度相反，呈直线或反眉状，切口两端离角膜缘稍远，产生强力的悬吊作用，防止切口下唇下垂，不易形成散光。此外，该切口较常规切口小，因而缝线少，显微镊对切口夹持时间短，这也是减少角膜散光的原因。②常规的角膜缘阶梯状切口的白内障手术，由于切口的内口多位于Schwalbe线上，接近虹膜根部，半数术眼发生周边虹膜粘连或人工晶体襻性粘连［3-4］，术中易出现虹膜脱出，影响手术操作，造成手术失误。隧道式切口位于角膜缘后２mm，刺入前房时内口位于角膜缘内２mm以上，且切口小，因而对组织损伤小，自闭性好、前房维持好，能防止术中虹膜及玻璃体脱出，有效避免术后瞳孔不圆、切口渗漏，防止虹膜前粘连，并能减少术中出现暴发性脉络膜上腔出血的机率。对角膜内皮损伤小，对那些不适合超声乳化术的硬核或角膜内皮功能不好的病人更适合。③术后结膜瓣能覆盖巩膜外切口，减少了眼内感染的机会。④眉状外切口的弦长短，比实际长度长, 5 mm 的切口可植入直径6 mm ×6 mm 的PMMA 人工晶体。
3.3 小切口无缝线非超声乳化人工晶体植入术的优缺点 ①组织损伤小, 球结膜和角巩膜切口较常规手术小, 所以球结膜和房角组织的损伤也相应减少; ②术后散光较传统的大切口白内障囊外植入术明显减少, 切口越大, 手术性散光就越大, 切口大小与手术性散光的大小成正比［５］; ③手术操作相对简单; ④此种手术结果类似超声乳化技术, 但却简单易行。由于不需要昂贵的超声乳化仪, 费用大大减少, 适合发展中国家的国情; ⑤要具备非常熟练的现代白内障囊外摘除术的手术技术; ⑥要有足够的前房粘弹剂, 保护角膜内皮细胞,否则损伤角膜内皮细胞; ⑦ 要做好水化分离(Hydradesect ion) 及水化分开, (Hydrdelineat ion) 的技术操作。
因此，我们认为隧道式小切口白内障摘除术创面组织损伤少,术后反应轻,创口愈合快,减轻了术后散光,视力恢复迅速,适用于晚期硬核白内障,也适用于其他类型的白内障。不需要特殊设备,操作相对简便,易于掌握。只是需要手术者术中做到精、细、轻、巧、准即可获得理想的手术效果。并发症少，且经济、安全，易于在经济欠发达地区及广大基层医院推广使用，是白内障复明的一种有效、经济的方法。
【参考文献】
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［２］ 姚克，姜节凯，陈佩卿，等．白内障超声乳化摘除及后房型人工晶体植入术［J］．中华眼科杂志 ，1996,32（1）：85
［３］ 李绍珍，廖瑞端，刘弈志，等. 后房型人工晶体植入术后房角镜观察［J］．中华眼科杂志，1995,31（1）：19
［４］ 李美玉，殷悦，陈玖．后房型人工晶体襻所致周边前粘连［J］．中华眼科杂志，1995,31（5）：323
［５］ 高岩, 张尧贞1人工晶体植入术后的屈光变化［J］．中华眼科杂志 ，1990,26 (3) : 141 |
