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3 讨 论
3.1 手术前病人筛选的意义
一方面使符合手术适应证的病人通过手术矫正屈光不正，改善生活质量、视觉质量，提高病人对手术疗效的满意程度；另一方面将一些不是很好适应证的病人筛选出来不行手术，减少手术并发症，从而可有效避免医疗诉讼及纠纷。
术后感染是病人手术严重并发症之一。国外文献报道，LASIK术后眼部感染的发生率在1/500～1/10 000［5，6］。尽管感染率很低，但考虑到手术数量，其绝对感染人数并不少，其危险性不容忽视。术前患有干眼症、睑缘炎、结膜炎、泪囊炎等眼睑和附属器感染的病人，应在症状缓解及炎症得到控制后再行手术［7］。本研究中术前检查发现眼表疾病（结膜炎、点状角膜炎或角膜上皮脱落）6例12眼（C组），治疗后手术无感染。
1998年SEILER等［8］首次报道近视LASIK术后继发性圆锥角膜，PALLIKARIS等［9］报道其发生率为０.66％。人群平均每10万人中有54人患有原发性圆锥角膜病，而近视眼人群中患病率可高达5.7%［10］。可见其在近视眼手术人群中的发生率是相当高的。圆锥角膜是一种严重致盲性疾病。因此，手术前要进行一系列检查及测量，尤其是圆锥角膜的角膜地形图形态检查［11］，可筛选出早期圆锥角膜。但也不排除有更早期、没有任何体征、目前的检查手段还不能查出的病人接受了这一手术。由于激光近视手术会使角膜略微变薄，因此会加快圆锥角膜的发展。但这并不是手术造成的圆锥角膜。只有极少数手术前没有详尽的检查及测量，病人的角膜厚度较薄、近视度数极高，术后又遇到持续性高眼压者，有可能发生“医源性圆锥角膜”。预防“医源性圆锥角膜”的发生，除了手术前病人的筛选，还要根据设 备的性能选择合适的手术方式。行LASIK病人手术前角膜的厚度不应小于450 μm；角膜床的厚度应大于250 μm（提倡大于280 μm）；保留厚度不应小于原角膜厚度的1/2。本研究对要求手术病人经过严格筛选，发现亚临床圆锥角膜1例1眼（A组）禁忌手术。
3.2 筛选后手术的安全性及有效性评价
手术的安全性、有效性及可预测性已得到证实［12～14］。必须强调的是，手术的“安全、有效”是建立在严格的病人筛选、正确的手术设计、娴熟的手术技巧、高质量的手术设备及完善的术后随访基础上的。其中任何一个环节出现差错，都会直接影响手术效果。由于设备和技术的进步，目前一些病理性的、炎症性的并发症趋于减少，主要问题和并发症是少数病人尽管手术后裸眼视力达到1.0，仍有视物模糊、眩光及夜间视力障碍等症状，不同程度地影响了病人的视觉质量。研究结果显示，偏心切削、术后角膜的不规则散光和高阶像差的增加是引起这些症状的主要原因［15］。高质量设备的虹膜跟踪系统、针对不同角膜形态和像差形态的“角膜个体化切削”大大减少了术后并发症，对提高视觉质量有较好效果［15］。本资料Ｃ组中部分散光或瞳孔偏大者，如果采用Omni Med UV 200型准分子激光机（散光用球柱当量法矫正，治疗光区直径为6.0～6.5 mm），有可能产生术后角膜的不规则散光和高阶像差。采用鹰视酷眼准分子激光机使散光矫正更加精确，同时扩大了治疗光区及修边区（近视6.5～7.5 mm，散光9.0 mm），避免了术后裸眼视力低于术前最佳矫正视力、眩光及夜间视力下降等并发症。此外，Ｃ组中有的患眼如果采用Moria平推式角膜板层刀治疗后角膜基质床厚度少于250 μm，采用Moria旋转式角膜板层刀切削薄角膜瓣（厚度110 μm，较Moria平推式角膜板层刀160 μm少50 μm），则符合LASIK手术筛选标准，使手术相对禁忌者也获得了同样好的手术效果，扩大了手术适应证。在手术设备性能不完备的情况下，对角膜厚度相对较薄、瞳孔偏大且经常夜间驾驶或工作者应暂缓手术。PRK、LASEK及epiLASIK也可以解决角膜厚度相对较薄的问题。
在临床工作中，手术适应证、禁忌证随技术和认识的不断发展而变化，很多观点需要不断更新。就手术病人年龄而言，以摘掉眼镜为手术目的的病人，年龄一般可选在18～50岁。对小儿屈光参差性弱视的矫正，年龄可提前到5～14岁之间。本研究中将近视屈光度限定在－15.00 D，目前正在尝试对－10.00 D以上的患眼做眼内屈光手术，近期效果较好。高度近视或超高度近视眼内屈光手术将是发展趋势。
总之，准分子激光屈光性角膜手术前病人的筛选、相关眼病和全身疾病的诊治，与手术后的视力、视觉质量、手术后并发症的发生密切相关，都会影响手术效果和病人对手术的满意程度。由于是在“健康”眼上做手术，医生和病人均应清楚了解手术风险，慎重选择手术。对手术期望值较高或风险意识不足的病人应禁止手术。
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