作者：施惠斌， 郭东宁， 赵东

　　［摘要］  目的：探讨基层医院开展白内障摘除人工晶体植入术简便易行的术式。方法：比较76例巩膜隧道6 mm小切口与对照组12 mm大切口术后视力、角膜散光等。结果：由于6 mm巩膜隧道小切口下前房保持好，空间大，易操作，故术后视力≥0.5者占59.2%以上，角膜散光手术前后变化仅为0.08 DS。结论：基层医院在有限条件下开展白内障摘除人工晶体植入术，采取巩膜隧道内小切口术式值得一试。
   
　　［关键词］  白内障摘除术；人工晶体
   
　　2001年始，我院探索行巩膜隧道小切口下的白内障摘除并植入人工晶体术，共76眼，由于切口自闭，术后不需缝合。与大切口白内障囊外摘除人工晶体植入术对比效果满意。现将结果报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  病例选择  老年性白内障71眼，糖尿病性白内障5眼，其中男26眼，女50眼。年龄65～92岁，平均74.3岁。早期仅选择Ⅰ级核白内障，取得经验后逐渐扩大到Ⅱ～Ⅲ级核和部分Ⅳ级核的白内障。本组76眼中，术前视力光感(0.1)，术中均植入美国“奥斯美”牌光学直径6 mm双凸全PMMA人工晶体。

　　1.2  手术方法  术前将血压控制在140/90 mmHg以下，血糖控制在8 mmol/L以下，心血管和呼吸系统疾病控制在相对稳定状态。术前准备及麻醉等按白内障囊外摘除术常规。做上方以穹隆为基底的球结膜瓣并用灼烙器止血。上方距透明角膜缘后约0.5 mm的巩膜上做6 mm长孤形半层垂直板层切口，然后改用Mastel刀从角膜缘切口水平进入，并在透明角膜中潜掘约2 mm后刺入前房，前房内加适量透明质酸钠粘弹剂(天津晶体新技术开发有限公司生产)，用自制截囊针做环形撕囊，直径6.0～6.5 mm。皮质与囊膜和皮质与核之间进行水分离。并用截囊针转动核，确认核充分游离后稍扩大内切口至6.5 mm，使其整体向下及上缘稍翘起使其进入前房，用晶体镊夹取晶体核，残留的晶体皮质则用双腔抽吸针头抽吸出。囊袋内及前房再注入透明质酸钠粘弹剂，植入双凸全PMMA 6 mm人工晶体于晶体囊袋内。用2%毛果云香碱注入前房缩瞳，术后常规滴抗生素及皮质类固醇滴眼液。

　　1.3  观察指标  选择同期实施12 mm大切口的白内障囊外摘除人工晶体植入术76眼作对照组，两组在年龄、性别、手术时间等方面无显著性差异。分别观察两组视力、散光的变化和并发症。

　　2  结果

　　2.1  视力  本组术后第1天裸眼或球镜矫正视力≥0.5者占59.2%，明显高于对照组(表1)，差异有显著性(P<0.01)。表明6.0 mm巩膜隧道小切口术后视力改善优于12 mm大切口白内障囊外摘除术。

　　表1  不同切口术后第1天裸眼或球镜矫正视力（略）

　　2.2  角膜散光改变  由于患者大多来自农村，难以配合随访，故术后随访时间仅为1周。治疗组术前角膜散光平均(0.85±0.89)DS，术后1周为(0.93±0.72)DS，手术前后散光变化仅为0.08 DS(P>0.05)，明显低于对照组(P<0.05)见表2。提示小切口所致的角膜散光变化较小，低于大切口术式。

　　表2  不同切口手术前后角膜散光变化比较（略）

　　2.3  术后并发症  小切口组术后18例伴有轻微角膜内皮皱褶，11例同时伴有轻微的前房炎症反应，对照组43例出现不同程度角膜内皮损伤混浊，两组比较有极显著性差异(P<0.01)。小切口组经局部应用皮质类固醇治疗1周左右消退，没有角膜大泡出现和晶体前表面纤维膜形成。后囊混浊2眼，其中1眼视力减退，行激光打孔治疗恢复。小切口组行巩膜隧道切口术毕均未行缝合，切口关闭良好，术后前房形成，无伤口渗漏、角膜失代偿，也无人工晶体偏位或瞳孔挟持，而且所有病例均无合并心脑血管并发症。

　　3  讨论

　　白内障手术中，切口是引起角膜散光变化的最主要因素，包括切口的长度、位置、形状，以及切口距角膜缘的距离和切口的闭合方式等均可影响术后角膜的散光［1］。

　　传统的角巩缘阶梯大切口白内障囊外摘除术，由于切口长，外切口靠近角膜缘，使切口下唇下垂，而放射状缝线的拉力又使切口两唇挤压，组织收缩，引起切口附近角膜皱褶，造成沿切口水平经线的角膜平坦，垂直方向经线的角膜陡峭，术后较长时间内角膜存在不可恢复的明显的散光。我们采取6.0 mm小切口技术距角膜缘后2～3 mm的巩膜隧道切口行白内障囊外摘除，证实巩膜隧道扩大了切口两唇的粘着和闭合力，增加了切口的稳定性。其内口潜掘到角膜缘处，在上唇形成一小的瓣状组织(角膜瓣)，利用活瓣作用，术中使切口闭合良好，房水和粘弹剂不易溢出，可保持正常的前房深度，术后切口不需缝合，愈合快，对角膜曲率影响较小，很少产生散光，视力恢复快，炎症反应轻。

　　小切口组术后第1天视力≥0.5者占59.21%，引起的角膜散光术后第1周仅高于术前0.08 DS，未见1 DS以上的角膜散光。采用巩膜隧道切口手术，可以同时减少术前存在的轻度顺规性角膜散光(1 DS左右)，大大提高术眼裸眼视力。

　　角膜内皮细胞是保证角膜透明的重要因素，眼内手术对角膜内皮的损伤主要是手术器械和晶体核的擦伤，损伤表现在相应部位角膜的水肿［2］。小切口白内障摘除对角膜内皮损伤的最主要原因是眼内操作，采取措施是注入适量透明质酸钠粘弹剂，保持前房有足够的操作空间取核与植入人工晶体，从而避免角膜内皮的损伤。

　　小切口组术后角膜水肿混浊反应轻，正是由于本术式采用巩膜隧道密闭式小切口，减少了前房渗漏，维持了前房稳定。手术中保有充分的操作空间，并应用粘弹剂和流动的液体冲娩出核，避免了晶体核与角膜内皮接触而造成内皮细胞损伤。

　　综上所述，巩膜隧道小切口白内障摘除术可较好地避免大核及硬核所带来的并发症，并且该法较易掌握，缩短了手术时间，节省了手术费用，对高龄老人较适宜。

　　［参考文献］

　　［1］  陈  均，吴  京，董冰松，等.3.5 mm角膜缘隧道切口囊袋内手法碎核人工晶体植入术［J］.中国实用眼科杂志，2004，22(2)：116-119.

　　［2］  童晓维，唐志文.白内障超声乳化吸出术角膜内皮变化的观察［J］.眼外伤职业眼病杂志，2001，23(1)：24-26.

　　(海军工程大学天津校区医院，天津  300450)