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1.3 手术方法 全部病例均采用常规消毒后，利多卡因行球后及眼轮匝肌注射麻醉，开睑器开睑，角膜缘后1～3mm，3点、9点时钟方位约180°范围做4～6点冷冻，冷冻头直径为2.5mm，温度为-60～-80℃，时间为60s。随后做以穹隆部为基底的结膜瓣，分离暴露巩膜，电凝止血，做以角膜缘为基底大小约3mm×5mm巩膜瓣，于巩膜瓣一侧缝一可拆性调整缝线，瓣下放置丝裂霉素C棉片浓度为0.2mg/mL放置时间为2～3min，再用林格氏液彻底冲洗。切除小梁1～2mm，电凝虹膜表面新生血管，行虹膜周边切除，恢复虹膜，100尼龙线缝合巩膜瓣及结膜瓣，结膜下注射妥布霉素注射液2万单位、氟美松注射液2.5mg，纱布绷带单眼包扎。
1.4 术后处理 第二天术眼开始滴用典必舒及双氯芬酸钠眼水，用复方托品酰胺眼水每天散瞳，根据不同情况结膜下注射妥布霉素注射液2万单位、氟美松注射液2.5mg，个别患者用止血剂。随访3个月。
2 结果
2.1 视力 术后11眼视力有不同程度下降，1眼从0.1降至0.05，4眼从0.12降至一尺指数，4眼从二尺指数降至面前手动，2眼从面前手动降至光感，其余同术前基本无明显变化。
2.2 眼压 术后眼压在6～21mmHg者101眼;在22～30mmHg者46眼,其中39眼经眼球按摩可降至21mmHg以下，7眼经滴用噻吗心安眼水可降至20mmHg。眼压<6mmHg者11眼。眼压>30mmHg者8眼。
2.3 滤泡 根据Kronfeld分型术后评估,本组患者Ⅱ型滤泡111眼(66.9%)，Ⅲ型滤泡39眼(23.5%)，Ⅳ型滤泡16眼(9.6%)。
2.4 并发症 前房出血者89眼，其中83眼为新生血管性青光眼6眼为虹膜炎继发青光眼所致，经过治疗，4～10d内积血吸收;浅前房者27眼，其中19眼为滤过强所致，加压包扎1～3d后好转，6例为脉络膜脱离所致，经散瞳及激素药物治疗5d后好转;眼球轻度萎缩4眼。
3 讨论
难治性青光眼临床上治疗颇为棘手，单纯滤过性手术由于术后手术区球结膜下和巩膜之间成纤维细胞过度增生、纤维化、瘢痕形成致滤过道阻塞，常规手术成功率仅11%～52%，尤以新生血管性青光眼手术预后最差,成功率仅为11%～33%[1]。临床上前房型房水引流器虽然取得了一定效果，但由于手术复杂,费用昂贵,而且引流管阻塞也影响了疗效,临床很难进一步推广。我们的研究结果显示：部分睫状体冷冻联合小梁切除及丝裂霉素C治疗难治性青光眼疗效显著，值得在青光眼的临床治疗中推广。睫状体冷冻是通过破坏睫状体上皮,减少房水生成，并且由于睫状体破坏术后,睫状体收缩可增加脉络膜上腔的房水引流，从而达到降眼压的目的。但全睫状体冷冻创伤大，术后反应重，易造成眼球萎缩，故我们采取部分睫状体冷冻以减少术后并发症。丝裂霉素C是一种抗代谢药物[2,3]，在滤过术中应用，可以阻止手术区的血管再生，抑制青光眼滤过性手术后滤过道的纤维细胞增生和瘢痕化，从而保持滤过道通畅，提高手术成功率，同时手术中加缝调整缝线，可有效减少术后低眼压，浅前房的形成，减少并发症。需要强调的是我们在治疗中有如下体会:(1)术中应用丝裂霉素C的浓度和时间应个体化，我们采用0.2g/L的丝裂霉素C棉片置于瓣下2～3min，并发症较少。而对于年轻患者或筋膜肥厚者，可考虑用0.4g/L的丝裂霉素C棉片放置3～5min[4]。还应注意丝裂霉素C应用后应彻底用林格氏液冲洗，以防止药物在伤口附近弥漫扩散造成巩膜、结膜组织广泛苍白。(2)小梁切除术时，做1/2厚度的巩膜瓣，尤其是巩膜瓣应紧密缝合，以控制房水流量，防止术后滤过过强。(3)在采用部分睫状体冷冻联合小梁切除及丝裂霉素C联合治疗中应注意适应症的选择及并发症的防治。
【参考文献】
1 李美玉.青光眼学[M].北京:人民卫生出版社,2004.643
2 Laube T,Ritters B,Selbach M,et al.Clinical experiences and results of application of mitomycin C in trabeculectomy[J].Klin Monatsbl Augenheilkd,2003,220(9):618624
3 Singh K,Mehta K,Shaikh NM,et al.Trabeculectomy with intraoperative mitomycin C versus 5fluorouracil.Prospective randomized clinicaltrial[J].Ophthalmology,2000,107(12):23052309
4 夏晓波.丝裂霉素C在青光眼滤过手术中的应用[J].国外医学·眼科分册,1995,19(1):1822 上一页 [1] [2] |
