作者：吴伟    作者单位：(广西北海市合浦卫校附属医院眼科，广西 合浦 536100)

　　【摘要】  目的 评价轴性近视老年性白内障摘除及后房型人工晶体植入术的临床效果。方法 对46例（56眼）老年性白内障施行巩膜隧道切口摘除，植入5.5mm PMMA硬性人工晶体。患者年龄为69.72±6.36岁，眼轴长为27.56±1.21mm，角膜曲率为43.38±1.36D，人工晶体屈光度为9.59±3.65D。结果 术后1天裸眼或矫正视力≥0.5者，37眼（66.07%）；术后1周、1个月及3个月分别为46眼（82.16%）、50眼（89.46%）及50眼（89.46%）。结论 轴性近视老年性白内障摘除及后房型人工晶体植入术，具有术后视力恢复快、屈光状态稳定等优点，但眼轴极长者（＞30mm），视力恢复较差。

　　【关键词】  白内障摘除术；晶体，人工；近视

　　小切口老年性白内障摘除及后房型人工晶体植入术，具有组织损伤小、切口愈合快、术后屈光状态稳定、视力恢复快和效果好等显著优点［1］。我们对高度近视老年性白内障患者行巩膜隧道切口摘除及后房型人工晶体植入术，取得满意临床效果，现将初步结果报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  自2000年6月～2005年6月，我们对46例（56眼）高度近视白内障施行小切口摘除及后房型人工晶体植入术。其中男19例24眼，女27例32眼；年龄69.72±6.36岁。眼轴长度为27.56±1.21mm，其中25.2～30mm者44眼（78.57%）；＞30mm者12眼（21.43%）。角膜曲率为43.38±1.36D。晶体核硬度分级，Ⅰ级9眼，Ⅱ级11眼，Ⅲ级16眼，Ⅳ级以上20眼。术前裸眼或矫正视力为眼前手动～0.4。全部患者术前均测量角膜曲率（苏州YZ38型）、眼轴长度及人工晶体屈光度。

　　1.2  手术方法  常规消毒麻醉，作以上穹窿为基底的结膜瓣，在上方或颞上方作5.5 mm的 反眉形巩膜隧道切口，深度为巩膜厚度的一半，外切口距角膜缘2.0 mm，内切口位于角膜缘内2.0 mm的透明角膜。于3点钟方位角膜周边部作侧切口并插入前房维持器，用3.2mm穿刺刀由隧道底部刺破角膜进入前房，前房内注入粘弹剂，行连续环行撕囊，扩大隧道的内切口使其大于外切口呈梯形。行水分离后将粘弹剂从核的边缘注入核后方使核与外皮质层及后囊之间形成一个空间，将5.0 mm直径的注水晶体圈匙伸入核的后方托起核缓缓抽出。注吸干净囊袋内清除皮质。植入PMMA人工晶体于囊袋内。切口可自行闭合。结膜瓣烧灼粘合，结膜下注射妥布霉素加地塞米松混合液。术毕单眼包扎1天，术后全身及局部应用抗生素和皮质类固醇。

　　2  结果

　　2.1  术后视力  眼轴为25.2～30mm组，患者术后视力恢复迅速，术后裸眼或矫正视力≥0.5者40只眼，占90.91%，术后1个月视力趋于稳定。眼轴>30mm组，患者术后视力恢复较差，裸眼或矫正视力≥0.5者2只眼，仅占16.67%。两组比较差异有高度显著性（χ２=23.90，P<0.01）。

　　2.2  术后角膜散光和角膜曲率  全部患者术后角膜散光较小，屈光状态稳定。本组术前散光为0.97±0.81D，术后1周为1.96±0.87D，两者差异有高度显著性(t=6.23，P＜0.01)。角膜曲率术前为42.89±1.16D，3个月为43.31±1.55D，与术前比较差异无显著性(t=1.62，P>0.05)。

　　2.3  并发症  术中后囊破裂4眼，但前囊膜完整，晶体植入睫状沟，少数患者术后第1天角膜轻度水肿、后弹力层皱折，均在1～3天内自行消退。4只眼术后第1天前房内出现纤维素样渗出物，经散瞳和局部滴用激素液后3～5天消退。8只眼出现后囊膜轻度混浊。未见黄斑囊样水肿，随访6～18个月，视网膜脱离2例（占3.57%）。

　　3  讨论

　　3.1  术后视力  高度近视一方面悬韧带数相对减少及较脆弱，另一方面眼轴长，巩膜扩张薄弱，玻璃体液化，给手术造成一定的困难［2］。术中易发生后囊膜破裂导致玻璃体脱出，不但给手术带来困难，而且直接影响手术效果，本组后囊破裂4眼(占7.14%)。视力恢复程度与眼轴长度及眼底改变有直接关系，眼轴越长，眼底病变越重，则术后效果越差［3，4］。本组眼轴25.2～30mm组患者术后裸眼或矫正视力≥0.5者，40眼（90.91%），这与Lyle等［5］报道（94%）的结果基本一致。而眼轴＞30mm组患者，术后视力≥0.5者仅为2眼（16.67%），明显低于前组。其原因为眼轴＞30mm者均有广泛高度近视性眼底改变，后巩膜葡萄肿和黄斑病变。

　　3.2  术后视网膜脱离  白内障摘除术后视网膜脱离发生率通常为2%［6］，而近视眼常有玻璃体液化、浓缩、后脱离，周边视网膜变性和玻璃体视网膜粘连等，其白内障摘除术后视网膜脱离的发生率明显增高［7，8］。现代囊外摘现术后虽有完整的后囊及后房型人工晶体的支撑，有预防视膜脱离的作用，但术后视网膜脱离的发生率依然高于非近视眼数倍，Kraff 等［7］报道为3倍，Smith等［8］报道为5倍。高度近视白内障超声乳化术后视网膜脱离的发生率虽报道不多，但一般认为低于囊外摘除术组，如Lyle等［5］报道109例高度近视患者（眼轴均＞26mm），追踪观察27个月，仅1例（0.92%）术后发生视网膜脱离。本组56眼，随访6～18个月，2眼出现视网膜脱离（占3.57%），发生率不高，其原因为：①远离角缘的巩膜隧道切口，切口小以及隧道的作用增加了眼球壁牢固性，其内切口的活瓣作用使切口可自行关闭，全部手术过程几乎在切口密闭的状态下完成，前房深度维持平衡，减少了因前房深度变化所导致的玻璃体前后移动；②直径＜6mm的连续环形撕囊孔，可保证人工晶体植入囊袋内，使后囊处于近似生理的后凸状态，从而起到限制玻璃体向前移动的作用；③较小的巩膜隧道切口对眼组织损伤小，术后愈合快，减少了术后切口漏水或裂开引起的玻璃体移动；④随访时间不够长，或观察患者例数不够多。

　　3.3  手术注意事项  ①具备普通白内障小切口非乳化术的熟练操作技术；②作成标准的巩膜隧道切口十分重要，这样能形成具有活瓣作用的内口后唇，能自动关闭切口较好形成前房；③采用连续环形撕囊，可减少撕裂口撕向周边造成后囊破裂的危险；④娩核是关键的步骤。水分层要充分，尽量使剩余的核最小，核与后囊之间注入粘弹剂要适量，尽量使核上缘翘起，大部分脱离囊袋，以避免操作过程中后囊破裂。较大的核及V级硬核，不可强行娩核，而应适当扩大切口，用圈匙把晶体核拉到隧道口缓慢旋出；⑤核娩出后轻压切口后唇将残留在前房的软的外层核及大的皮质冲洗出前房，避免抽吸皮质时，吸力过大而增加后囊破裂机会，同时减少抽吸时间及进入前房次数，减轻对角膜内皮的损伤；⑥避免术中玻璃体移动及眼内压急剧变化引起的玻璃体后脱离，从而预防视网膜脱离及其化并发症。要做到这一点，除前房穿刺口不宜太大，防止漏水以免前房变浅外，适宜的灌注压力是非常重要的。

　　【参考文献】

　　［1］ Kelman CD，Phaco-emulsification and aspiration.a new technique of cataract removal.apreliminary report ［J］.Am J Ophthalmol，1967，64(1)：23-35.
　　
　　［2］ 何守志.白内障及其现代手术治疗［M］.北京：人民军医出版社，1993.118-119.

　　［3］ 陆国生，黄毅群，黎蕾.高度近视白内障摘除术及人工晶体植入［J］.中华眼科杂志，1993，29(1)：16-18.

　　［4］ 高岩，赵守梅，陈彤，等.高度轴性近视眼白内障手术分析［J］.中华眼科杂志，1996，32(6)：258-287.

　　［5］ Lyle WA，Jin GJ.Phacoemulsification with intraocular lens implantation in high myopia ［J］.J Cataract Refract Surg，1996，22(2)：238-242.

　　［6］ Clayman HM，Jaffe NS，Light DS，et al.Intraocular lenses，axial length，and retinal detachment ［J］.Am J Ophthalmol，1981，92(6)：778-780.

　　［7］ Kraff MC，Sander DR.Incidence of retinal detachment following posterior chamber intraocular lens surgery ［J］.J Cataract Refract Surg，1990，16(4)：477-480.

　　［8］ Smith PW，Stark WJ，Maumenee AE，et al.Retinal detachment after extracapsular cataract extraction with posterior chamber intraocular lens ［J］.Ophthalmology，1987，94(5)：495-504.