作者：陈广慧 王大伟    作者单位：136500吉林省梨树县第一人民医院1　136501吉林省梨树县十家堡镇三家子卫生院2

    【关键词】  自体角膜　干细胞移植　翼状胬肉

    资料和方法

    一般资料：本组翼状胬肉患者62例，68只眼，单眼56例（56只眼），双眼6例（12只眼），右眼28只、左眼40只均为鼻侧，男性24例（24只眼），女性38例（44只眼）；年龄20～67岁,平均59.8岁；其中原发翼状胬肉56例（58只眼），复发翼状胬肉6例（10只眼）；进行期59例（62只眼），静止期3例（6只眼因影响美观要求手术）；胬肉头部进入角膜缘＜5mm者57例（63只眼），≥5mm者5例（5只眼，患者视力0.05～0.6,平均0.3）。复发者不同程度的眼球粘连，可见鼻侧上下穹隆变浅，其中１例（１只眼眼球运动受限，出现复视）。

    临床表现：①翼状胬肉侵入瞳孔区而致视力障碍；②睑裂部球结膜增生、肥厚，呈三角形，胬肉进入角膜的部分为头部，跨越角膜缘处为颈部，其余为体部；③静止期翼状胬肉增生组织菲薄、体部不充血、头部平坦、前方角膜透明清亮；④进行期翼状胬肉增生组织肥厚、充血，头部稍隆起，其前方角膜有浸润，向角膜中央发展。

    手术方法：麻醉：2%利多卡因注射液1.5ml(1∶20000加入1%盐酸肾上腺素，高血压患者不用，分别注射于翼状胬肉体部（1ml）及上方12点处球结膜下（0.5ml）。

    切除胬肉：在手术显微镜下用有齿镊挟胬肉的头颈部，用尖刀片在距胬肉头部0.5mm正常角膜处开始，沿其外周浅层切开上皮层及前弹力层（BOWman膜），有的甚至达浅基质层，在此平面剖切胬肉头部，以确保角膜上不留任何血管及纤维组织，而留1个光滑的平面，沿此平面继续剖切，越过角膜缘至巩膜。分离胬肉体部，并剪除包括头、颈、体部的胬肉，尽量清除干净筋膜组织，必要时可做浅层巩膜切削，但应注意勿伤及内直肌。在暴露的巩膜壁上烧灼止血。取自体同侧或对侧眼上方，带有约1～1.5mm宽的角膜干细胞上皮的结膜瓣，大小与胬肉要除的缺损处相等，将结膜瓣移植到胬肉切除处，对应好后用10/0无创缝线缝合于植床上。注意此时不要弄反移植片，不要带筋膜组织，切取结膜植片的创面无需处理，结膜上皮可自行愈合，用棉签将移植的结膜瓣下积血排出，使结膜瓣保持平坦，结膜下注射庆大霉素2万U，地塞米松2.5mg，涂典必殊眼膏，口服抗生素及维生素类药物，单眼加压包扎24～48小时后，每日用典必殊滴眼液点眼6～8次。术后10～15天拆线，继续点眼半个月。

    疗效评定标准：①治愈：刺激症状消失，结膜无充血、水肿及增生，角膜创面全部修复，无新生血管；②显效：刺激症状基本消失，结膜轻微充血水肿，角膜创面基本修复，无新生血管；③复发：刺激症状加重，结膜充血水肿，角膜创面出现新生血管。

    结  果

    在观察１周～6个月时间内均未见复发。治疗结果见表1。表1  术后随访观察情况（略）

    讨  论

    翼状胬肉发病不确切，可能与紫外线照射损害角膜缘干细胞、气候干燥、接触风尘等有一定关系。翼状胬肉的发生与紫外线的损害密切相关，长期暴露于紫外线及强烈光线的眩光和反射的户外工作者或喜爱户外活动的人，戴上防紫外线的眼镜有一定的预防作用。同时工作过度劳累、睡眠不足和结膜的慢性炎症也是诱发因素。翼状胬肉属眼科常见病，早期应选择药物治疗。无论何种类型的翼状胬肉手术切除术后均可复发，复发率5%～20%，为减少术后复发，术后坚持用药、随诊很重要，再次手术的复发性胬肉应做病理检查。初发时该处角膜缘发生灰白色混浊，球结膜充血、肥厚，以后发展成三角形的纤维血管组织形成翼状胬肉。胬肉切除后，其相应部位的角膜缘干细胞缺损，有资料显示此时角膜表面的组织修复并不是角膜上皮覆盖，而是比角膜上皮薄、不规整的结膜上皮细胞和伴有混浊的纤维血管翳组织所覆盖，这就给胬肉的复发创造了条件。复发性翼状胬肉通常进展较快，需再次手术。随着手术次数的增多，再复发率也随之提高，多次手术后，常造成睑球粘连等并发症。因此胬肉切除手术的关键在于防止或减少术后复发，最大限度地清除胬肉组织和角巩膜交界处病变组织及新生纤维血管，减少健康组织损伤，促进创面尽快愈合是防止和减少胬肉切除术后复发的有效措施。干细胞是位于角膜基底上皮的特殊细胞，具有细胞更新和组织再生功能。干细胞主要分布在上下角膜缘部，它不仅是角膜上皮再生的来源，同时还是角结膜之间的保障，在修复创伤中维持着自身稳定，而且在抑制新生血管和组织纤维增生方面也起重要作用。翼状胬肉由于角膜干细胞缺乏或功能不良，角结膜之间的屏障被破坏，影响角膜结膜化。因此，采用自体角膜缘干细胞和球结膜移植目的是在于结膜上皮尚未侵入角膜面时，利用移植的角膜缘干细胞迅速水平向心性增殖，覆盖病变区角膜缘及角膜上皮缺损区，恢复干细胞数量，抑制和阻止成纤维细胞、新生血管及结膜上皮向角膜增殖和移形，防止胬肉复发。术中取结膜片时带取1～1.5mm角膜上皮组织，可确保取到足够数量的干细胞，取材处无需处理，一般3～5天自行愈合，将移植片的角膜端与角膜缘对位缝合于浅层巩膜组织，即能促进其尽快愈合，又可防止植片移位，为确保植片不出现退缩，并避免张力过大，在取角膜片时，可按暴露区大小取材或稍大1mm。经临床观察，术后无排斥反应，角膜上皮修复良好，角膜瓣无退缩现象，暴露区也未出现粘连。使用手术显微镜可使手术视野清晰，操作方便，对避免胬肉组织残留、过多损伤角膜组织有较好的临床意义。