作者：张兰华1，韩渝萍1，苏 艳1，张海鹰2 作者单位：1.吉林大学第四医院眼科，吉林 长春 130011；2.吉林大学基础医学院病理科，吉林 长春 130021
【关键词】 急性视网膜坏死；临床特征；诊治
急性视网膜坏死综合征(ARNS)是一种被认为由疱疹组病毒引起的，以视网膜血管炎、视网膜坏死、玻璃体和眼前节炎症及后期出现视网膜脱离为特征的严重致盲眼病。1971年首先有该病报道，6例患者均以急性全葡萄膜炎及视网膜动脉炎开始，以视网膜广泛坏死、视网膜脱离、视力丧失而告终；1983年该病被命名为桐泽型葡萄膜炎，1977年命名为坏死性血管闭锁性视网膜炎，1978年以ARNS代替双侧急性视网膜坏死综合征(BARNS)。我院近期收治的急性视网膜坏死病人2例，现报道如下。
1 一般资料
病历1：王某，女，56岁，右眼突然视物模糊15 d入院，十年前患过带状疱疹。查视力：右眼0.12，矫正（-3.0D=0.3），左眼1.2；眼压：右眼23 mmHg，左眼15 mmHg；光定位及红绿色觉双眼均正常。右眼球结膜略充血，角膜上皮水肿，角膜后多量羊脂状沉淀物Kp(+)，房水混浊，瞳孔药物散大，晶状体透明，玻璃体呈灰白色棉絮状混浊，眼底朦胧，视盘边界不清，周边网膜呈黄白色点片状渗出，以上方网膜为重，并可见血管闭塞，白线状改变。眼底荧光造影：动脉前期，眼底荧光朦胧(玻璃体积血遮挡)，动－静脉隐约见乳头边界不清，血管粗细不均，管壁通透性增强，着染。晚期，鼻下方可见片状高荧光，下方亦可见大片NP区。治疗：入院后给予无环鸟苷500 mg每日2次静点，14 d后改为200 mg每日5次，口服4周。阿司匹林50 mg每日1次口服，强的松30 mg口服，逐渐减量。庆大霉素2万单位+地塞米松1 mg隔日1次球旁注射，神经营养药物治疗，期间曾行激光治疗3次。出院时，右眼视力0.12，矫正（-3.0D=0.5）；眼压：右眼15 mmHg，左眼13 mmHg。角膜上皮无水肿，角膜后少量羊脂状KP，房水尚清，晶体透明，玻璃体混浊较前明显减轻，眼底朦胧，视盘色界欠清，网膜粗糙，周边网膜可见大量激光斑。病历2：李某，男，33岁，因右眼酸痛、视物模糊7 d就诊某医院，诊断为“虹膜炎”，经治疗未见好转，于我院诊断为“急性视网膜坏死”收入院。查视力：右眼0.12，矫正（-3.5D=0.3），左眼1.0；眼压：右眼19 mmHg，左眼17mmHg；光定位及红绿色觉均正常。右眼混合充血，角膜上皮水肿，角膜后多量羊脂状KP(+)，房水闪辉(+)，瞳孔药物散大，晶体透明，玻璃体呈灰白色片状混浊。眼底：模糊、视盘边界不清，黄斑区水肿，黄斑颞侧可见细条状出血，周边网膜呈黄白色渗出，上方网膜血管白线状改变。左眼大致正常。眼底荧光造影:眼底荧光朦胧，动－静脉充盈迟缓，网膜粗糙，颞侧周边网膜可见大片高低荧光相间区(NP区)下方周边网膜血管视不清。治疗：入院后给予无环鸟苷500 mg 每日2次静点，10 d后改为200 mg每日5次口服，阿司匹林50 mg每日1次口服，入院第3天给予强的松60 mg口服，逐渐减量，庆大霉素2万单位+地塞米松1 mg隔日1次球旁注射，神经营养药物治疗。住院31 d，出院时，视力右眼0.12，矫正（-3.5D=0.6），眼压：右眼15 mmHg，左眼17 mmHg。角膜上皮无水肿，角膜后少量羊脂状KP，房水尚清，晶体透明，玻璃体混浊较前明显减轻，眼底朦胧，视盘较前清晰，视盘及黄斑区水肿较前减轻，出血已吸收，网膜粗糙，周边网膜黄白色渗出较前减少，上方网膜血管白线状改变。
2 讨 论
ARNS临床常有前驱症状，即眼部刺激症状，视物模糊，眼前有飘浮物，轻中度眼和眶周痛；睫状充血，浅层或全巩膜炎，轻中度前葡萄膜炎，常有眼压升高；既往曾患带状疱疹史，免疫缺陷的患者，同时伴有病毒性角膜炎。随后发生视网膜坏死，散在的周边部视网膜炎，动脉狭窄及血管鞘形成；视网膜坏死扩大融合向后极部发展广泛，玻璃体混浊，有细胞浸润及坏死视网膜脱落的碎片；常伴有黄斑囊样水肿，视神经炎，浆液性视网膜扁平脱离，视网膜出血。该期眼压可能降低，视网膜炎症消退。该病有自限性，在症状发作后的4～12周眼内炎症消退，视盘水肿消退，颜色变淡。在发病后2～3个月75%的患者发生视网膜脱离，严重的病例可在急性炎症期即发生视网膜脱离，玻璃体混浊加重，眼底模糊。诊断主要根据病变的临床特征，即周边部视网膜坏死、闭塞性血管病变及玻璃体炎可做出。美国葡萄膜炎协会推荐的诊断标准是周边部视网膜坏死病灶界线分明(在颞侧大血管弓外)、视网膜坏死成圆周样快速发展(在没用抗病毒药物的情况下)、闭塞性血管病变、玻璃体和前房显著的炎症反应。根据本病起病急、典型的临床表现、眼底荧光造影、B型超声可做出诊断，一些患者亦可借助眼内获取物的实验室检查确定诊断。ARNS的治疗分药物和手术两种。药物首先是抗病毒药物，以无环鸟苷为主，因其通过抑制胸腺激酶选择性地抑制疱疹病毒DNA的复制。但因无环鸟苷对复制阶段的病毒有效而对潜伏期的病毒无效，故停药后病毒可能恢复其活性，所以最好在静滴无环鸟苷7~ 10 d以后，接着口服至14周。对于糖皮质激素在ARNS治疗中的应用，目前仍有争议。据我们观察，在疾病确诊早期及时足量使用无环鸟苷及小剂量激素，可有效地控制病毒复制，减少炎性渗出反应，缩短病程，降低网脱及视神经萎缩等并发症的发生，从而有效地改善视力。另外，行激光光凝亦可对限制视网膜裂孔产生和视网膜脱离出现有预防作用。对于药物治疗效果不佳的患者可选用手术，在其发生视网膜脱离前作预防性的玻璃体切除术加环扎，术中灌注液内使用无环鸟苷（10~40 μg/ml）可有效预防视网膜脱离，视力严重的患者，应根据病情选择不同的手术。总之，ARNS的早期诊断及早期、足量的抗病毒药物是治疗的基础，早期行预防性激光光凝和预防性玻璃体手术治疗是提高患者视力预后的关键，但及时准确的诊断及早期治疗，注意选择手术时机，才能保存有效的视力。 |
