作者：雷鸣，邹红，俞丹阳，谢伯林 作者单位：成都军区昆明总医院眼科，云南 昆明 650032
【关键词】 准分子激光角膜屈光手术；发展现状
屈光不正是眼科的一种常见病。自从1983年PRK开始临床应用以来,准分子激光角膜屈光不正治疗手术在世界范围内得到迅速的普及和发展。特别是近十多年来，准分子激光角膜屈光手术从设备到技术经历了一个发展、完善和成熟的过程。准分子激光仪从初期的大光斑切削、多区切削,到目前的“飞点扫描"切削技术;板层角膜刀从手动发展到自动型; 近年波前技术(Wavefront Technology)和非球面切削技术应用,使得准分子激光角膜屈光手术进入了新的发展阶段。现概述如下。
1 准分子激光屈光手术的发展过程
1983年Trokel等［1］首次将波长为193纳米准分子激光切削小牛的角膜组织,结果显示该激光可精确地切削角膜且临近组织无热损伤反应。1989年Seiler［2］首次用准分子激光切削角膜(Photorefractiv keratectomy， PRK) 矫治近视。1992年Buratto［3］等将准分子激光角膜切削术与原位角膜磨镶术联合起来用于近视矫治,即准分子激光原位角膜磨镶术(Laser in situ keratomileusis， LASIK)，成为目前广泛开展的手术。LASIK手术较好克服了PRK手术引起的角膜雾状混浊、屈光回退及长期使用激素引起的激素性高眼压等缺点,具有术后眼部自觉症状轻、伤口愈合和视力恢复快、可矫正的屈光度范围大和屈光回退少等优点。1999年Camellin［4］结合PRK 和LASIK 的优点提出了一种新型角膜屈光手术,即准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术(Laser epithelia keratomileusis，LASEK)，其优点是有一个能在激光切削后立即覆盖角膜基质的完整的角膜上皮瓣,在术后早期起保护层的作用,同时可避免LASIK 制作角膜瓣的并发症。
2 常规激光屈光手术的缺陷
2.1 偏中心切削 光学切削区中心与瞳孔中心出现偏差，特别是在1mm以上时，可导致散光、眩光及重影等视觉质量的损害。随着手术中激光跟踪显示器或使用与切削同步的角膜地图仪等;高速红外主动眼球跟踪系统；虹膜识别系统的使用，偏中心的发生率有所降低,但仍是常常困扰我们的一个问题.
2.2 术后眩光与对比敏感度下降 ＬＡＳＩＫ 术后视觉质量问题主要有夜间视力下降、眩光、光晕、单眼复视、视物质感改变等。激光角膜屈光手术后的眩光现象是一种视觉状态,眩光破坏了视网膜的适应状态，或眼内不均匀或非透明介质的散射作用在视网膜上形成光幕样效应，降低了目标物与周围环境的对比度，引起视功能的下降。
对比敏感度是公认评价屈光手术后视觉质量的客观指标， 术后1个月接受手术者对比敏感度下降,尤其是在低和中空间频率上最明显，术后3个月对比敏感度基本恢复。主要是受术后角膜上皮下雾状混浊及沉着物和角膜细胞排列的干扰影响，而不规则和角膜中央扁平形切削、角膜表面不规则、偏心切削、瞳孔的大小与切削区的匹配性及像差的增加等是引起功能视力改变的主要原因［5-6］。
2.3 角膜瓣形成不良 这是ＬＡＳＩＫ术中较为常见的一种情况。主要有角膜瓣形成不全,角膜瓣游离,角膜瓣过薄,角膜上皮植入瓣游离。它可导致角膜散光增加、视力下降、视物变形等,严重影响患者的视力和视觉质量。
2.4 干眼症 干眼是屈光性角膜手术后常见的并发症之一,屈光性角膜手术后干眼早期(6个月内)占35%,术后PRK 0.9%,LASIK 6.0%,1年后95%眼干症状消失［7］。主要原因:微角膜刀切断前基质内神经丛,术后短时期内(3～6个月)角膜知觉,减低,瞬目减少,泪液蒸发,影响泪膜稳定性.
2.5 角膜混浊 各种手术方式均可以造成角膜混浊,PRK和LASIK的角膜混浊主要表现为haze，PRK发生率为2.5%，LASIK发生率为1.5%。术后10可见轻度角膜混浊，1～3个月达高峰，以后逐渐减轻［8］。LASIK术后的角膜混浊主要发生在角膜瓣制作不良的情况下。
3 激光屈光手术的进展
针对准分子激光屈光性角膜手术开展过程中存在的缺陷和不足,近年来相继出现了一些新的手术技术。
3.1 角膜地形图引导下个体化切削 角膜地形图引导下个体化切削( Topography Supported Customized Ablation,TOSCA )， 其含义是角膜地形图支持下的个体化切削技术,主要是为因角膜病变或角膜屈光手术后引起不规则散光的治疗而设计的解决方案。该技术建立在准分子激光小光斑飞点扫描的平台上。方法:首先采集角膜地形图，每眼五次,其中至少三次结果一致或相近。选择其一作为切削依据,然后通过软件转升为提升图( Elevation map)，即用不同的颜色来代表不同的区域情况,最后再决定需切削的目标角膜曲率值。Knorz和Neuhann评价了超过200只近视散光眼的角膜地形图支持下的个体化切削术,显示了较好的屈光和视觉结果［9］。Alessio 等［10］利用Obscan2Ⅱ获得角膜膜地形图及屈光资料,经软件处理后获得个性化切削形态与准分子激光联机切削,矫正了32 只眼PRK 术后偏心的病人。术后随访 UCVA 为20 /20占59．4% ，没有一眼BCVA 下降。
3.2 波前像差引导的个体化角膜切削 波前像差引导的个体化角膜切削(Wavefront Supported Corneal Ablation,WASCA ) 是指波前像差支持的角膜切削，它不仅用于矫正传统的球形和柱形屈光不正,而且用于减少高阶光学像差。像差(Aberrations)存在于包括人眼球在内的所有光学系统。很早以前人们就发现,从视网膜光感受器间距离可推算出人眼的视力极限可达3．0,但屈光系统中普遍存在各种像差,使正常人眼视力仅为1．0 左右。像差可以分为多种成分,除球镜和柱镜外,还有球差、慧差、斜向散光(像散) 像的场曲和畸变［11］。早期的屈光矫正手段,包括眼镜、接触镜和屈光手术,只能矫正球镜和柱镜等低阶像差,对于更高阶的像差既无准确的测量方法,更无有效的矫正手段。1994年,Liang 等［12］首次采用HartmannShack 波前感受器测量人眼屈光系统整体像差,并在实验室采用自适应光学系统(Adaptive optics)，使受试者矫正视力达到2．0。由此引发了人们通过某种手段矫正眼屈光系统像差以获得“超常视力”(Supernormal Vision)的探索。WASCA是指根据术前眼屈光系统的总体像差而设计出适合该眼的切削方案的手术过程,这种切削方案不仅达到矫正眼的低阶像差,还包括矫正慧差、球面差及更高阶像差,使人眼有望获得超常视力( ≥20 /10) 成为可能。1999 年Seiler等［13］使用Tscherning波前像差仪测量的WASCALASIK 治疗15只眼,术后1个月,有27% (4/15) 眼达到20/10或更好的视力。视力的增加与波前像差均方根在统计学上具有显著的相关性(P<0.05)，所有获得超常视力的患者,其波前像差均得到减少。王铮等［14］通过对接受Zyoptix 波前引导的LASIK 手术与同期接受常规LASIK 手术作对照,对比结果显示前者33．6% 术后裸眼视力优于其术前戴镜矫正视力,而后者为17%。当瞳孔直径为6mm 时,前者术后高阶像差RMS 平均增加100,而后者平均增加35。对对比敏感度前者略优于术前而后者接近术前水。提示Zyoptix 波前引导LASIK 的术后视觉质量优于传统LASIK 。尽管目前像差矫正还不是很理想,但以上结果显示人眼光学像差限制了人眼视力,而且可以通过个体化手术获得超视力。这些在未来将日趋完美和精确的矫正,能使患者获得比正常视力更好的视力,具有更高的清晰度和的对比度。
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