3.3  Q值引导的个体化LASIK手术  该手术指由角膜非球面因子Q值支持的手术。研究发现，作为一个完整的屈光系统，人眼各种结构结合得相当缜密。正常角膜表面并非一个完全球面，而是中间近似于球面，周边逐渐平坦的非球面［15］，通常以角膜非球面因子Ｑ值来表述这种特性。角膜的这种非球面形态有助于减轻瞳孔散大时光线通过角膜周边产生的球差，因而眼的总体像差处在较低水平。ＬＡＳＩＫ 手术后，角膜的非球面性及视觉质量可产生明显变化。其术后视觉质量问题主要有夜间 视力下降、眩光、光晕、单眼复视、视物质感改变等。导致以上结果的原因是手术后角膜的Ｑ值均值由术前的负值向术后的正值方向转化。角膜的形态由术前的伸长型（ 长椭球体）椭球体演变为术后的扁平型椭球体（ 扁椭球体 ） 。ＬＡＳＩＫ手术在矫治近视时，手术区域产生凹透镜效应，角膜中央区变扁平甚至形成相对“小凹”样改变，即角膜中央区平坦，而周边区陡峭，与正常角膜形态正好相反。这必然增加手术后的球差，从而对手术后的视觉质量造成影响。Ｒｏｓａｒｉｏ［16］等报道，ＬＡＳＩＫ术后角膜非球面改变程度和期望矫正的近视度数相关，度数越高，切削直径越大，术后非球面变化越大，对比敏感度降低越明显。非球面改变的直接结果是使角膜的负球差和高阶像差增加，高阶像差的增加导致手术后的对比敏感度较手术前降低。Ｂｕｄａｋ［17］等认为ＬＡＳＩＫ手术在 矫治近视眼时，Ｑ值由负值向正值增加，必然导致球差的增加；而ＬＡＳＩＫ手术在矫治远视眼时，Ｑ值向负值增加，结果球差较术前降低［18］。 总之，ＬＡＳＩＫ 术后视觉质量下降的根源是角膜发生非球面性改变，角膜由长椭球体变为扁椭 球体，造成高阶像差增加，从而对比敏感度降低。由于常规的ＬＡＳＩＫ手术在对角膜进行重新塑形的同时，对角膜原有的非球面特性改变较大，其中重要的因素是切削过程中对角膜周边切削的能量丢失。如何维持准分子激光角膜屈光手术后角膜的非球面特性，成了急需解决的课题。目前，Ｑ值引导的个性化角膜切削软件已经进入临床应用，取得了可喜的效果，Ｋｏｌｌｅｒ［19］等对同一 患者非主视眼用 Ｑ值引导进行个体化切削，而对主视眼用波前像差引导进行个体化切削，进行对比研究，发现Ｑ值引导个体化切削和波前像差引导个体化切削在安全性和有效性方面没有差异， 对－５.０Ｄ以下的近视，Ｑ 值引导的非球面切削能较好维持角膜的非球面特性。Ｑ值引导的个性化角膜切削的目的是努力维持术前角膜的非球面特性并进行优化。与常规的准分子激光角膜屈光手术最大的区别在于作激光角膜切削时增加了角膜周边切削的能量补偿，从而使术后形成有益于视觉质量的新非球面。

　　3.4  Epi-LASIK  2003年Pallikaris［20］提出了机械法准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术( Epipolis laser in situ keratom ileusis,Epi-LASIK)。该手术采用特殊的角膜上皮刀将角膜上皮分离后制作角膜上皮瓣,改变了LASEK 术中因个体对20% 酒精效应的巨大差异性致使手术难度较大的缺点,术后刺激症状及Haze 情况均较LASEK 轻,从角膜上皮瓣的病理检查发现,LASEK 与Epi-LASIK 的区别不完全是因有无酒精影响,而是LASEK 瓣的角膜上皮基质不完整,Epi-LASIK 是完整的角膜基底膜与前弹力层的分离［21］，能更好地保持了角膜上皮的完整性,因此是很有发展前途的一种新的准分子激光角膜屈光手术,国内现已开始开展该手术。

　　4  结束语
   
　　随着科学技术的不断进步和对准分子激光研究的不断深入，屈光手术正在健康和快速的发展。经过十多年的基础研究和临床实践,准分子激光屈光性角膜手术的概念和临床效果已被广泛接受，但是，它仍存在不少的问题或缺陷,其中视觉质量和视光学方面的问题日益受到重视。目前相关视觉质量问题主要有:夜间视力下降、夜间驾驶眩光、双眼平衡失调、最佳矫正视力下降、阅读困难等。如何将视觉功能的问题减少到最低限度,是目前角膜屈光手术领域研究的热点及关注的焦点。随着波前技术(Wavefront Technology)和非球面切削技术等的应用,准分子激光角膜屈光手术必将更趋于完善。

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