3  讨论

　　抗青光眼术后白内障，葡萄膜炎并发性白内障，外伤后白内障这些特殊类型白内障由于内源或外源性因素影响，多数伴有虹膜粘连， 瞳孔僵直不易散大，眼内情况复杂，手术难度增大。既往多采用囊内、囊外白内障摘除术，由于手术切口大，玻璃体易流失，手术操作较复杂，手术创伤较重，术后并发症及散光影响了视力的恢复。采用巩膜隧道小切口，由于切口小，切口位置可选择在上方或颞侧［2-3］。对抗青光眼术后白内障选择颞侧隧道式切口。从而可以避开原有青光眼手术切口及滤过泡，并避免对虹膜手术切除部位的刺激，可保持原有滤过泡的功能［4］。而且巩膜隧道小切口密闭良好，术中前房能保持稳定和维持有效操作空间，操作时可减少对虹膜的刺激，减少对角膜内皮细胞的损伤，还有利于晶状体囊下水分解及水分离，更容易吸出残留的晶状体皮质。使术中后囊膜破裂及术后葡萄膜炎反应和角膜内皮失代偿的发生减少。本组病例中6例抗青光眼术后白内障选择颞侧隧道式切口。其余采用上方隧道式切口。虽术后有15例前房有不同程度炎症反应和6例角膜内皮水肿，经治疗均于1周内消失。无术中后囊膜破裂及术后角膜内皮失代偿的发生，随访眼压均正常。

　　相对于小切口白内障超声乳化手术来说，小切口非超声乳化手术器械设备易满足且容易掌握，但对这些特殊类型白内障施行小切口非超声乳化手术难度也较大。通过对本组病例分析，我们认为要做好这类手术除了手术时更应细致外，还要注意以下几点：1）要求术者具有手法小切口非超声乳化手术的技巧，特别是处理特殊白内障方面的经验，是保证手术成功的关键。2)为减少术中术后的并发症，术中合理应用黏弹剂，黏弹剂既能保持前房深度，又能保护角膜内皮，还可以使瞳孔进一步扩大 。高质量黏弹剂不仅可在术中维持前房深度有利于操作，最大限度减少对眼内组织损伤。同时还可依靠黏弹剂的软支持、软分离的推压作用与钝性分离相结合，使虹膜粘连分离并能维持瞳孔。但在手术结束前彻底清除黏弹剂，防止术后眼压升高。3）术中对分离虹膜后粘连尽量要达360度范围，尽可能保持瞳孔圆形［5］。有机化膜的，虹膜粘连较紧不易分离时，手术时可先用5号钝性针头从没有粘连的虹膜下注入黏弹剂，使虹膜呈驼峰状隆起，并使粘连的虹膜与晶状体前囊分离。在有机化膜形成的小瞳孔，在瞳孔区机化膜和晶状体间的缝隙注入黏弹剂，使瞳孔区机化膜与晶状体前囊分离，再伸入囊膜剪剪开，不要强行钝性分离，以免在分离时推拉作用使悬韧带离断。4） 截囊时截囊针要求锐利。有前囊膜增厚的，因前囊膜韧性增强，进行连续环行撕囊不容易控制，采用开罐式截囊。有时可借助囊膜剪完成撕囊过程。前囊膜切口尽量大以方便晶状体核浮出到前房。截囊的好坏有时会影响到后来步骤的操作。5）娩核前水分离要充分，充分的水分离使晶状体核完全游离，保护晶状体后囊膜。对外伤性白内障患者进行水分离时，注水时要缓慢，水量不宜过多，并注意压力，以不牵动和压迫晶状体为原则。使用粘弹剂让晶体核能浮出囊袋，再用注水晶体圈匙伸入核下方缓慢娩出核，减少后囊膜破裂的发生。

　　总之，对特殊类型白内障施行白内障小切口手法娩核非超声乳化手术，具有术后并发症少，视力恢复快，是一种安全有效的手术方法。

　　【参考文献】

　　［1］张效房，吕勇，马静，等.介绍一种小切口非超声乳化人工晶状体植人手术［J］.眼外伤职业眼病杂志，2000，22(5)：501-502

　　［2］陈钧．刘业滋，付瑞，等.小瞳孔角膜缘隧道切口人工晶状体植入术［J］.眼外伤与职业眼病杂志，2001，23(4)：404-405

　　［3］胡俊喜，孔丽，杨培学.切口方位与白内障摘除术后视力和散光的关系［J］.眼外伤职业眼病杂志，2003，25(2)：96-97

　　［4］董敬民.青光眼术后颞侧切口人工晶状体植入临床观察［J］.眼外伤职业眼病杂志，2002，24(4)：412-413

　　［5］毕宏生，董卫红，王兴荣，等.小瞳孔白内障摘除人工晶体植入联合瞳孔成形术［J］.中国实用眼科杂志，2003，21(6)：470-471

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