3  讨论

　　眼部疾病往往需要有效的药物浓度到达局部治疗部位，当前的治疗主要是重复的眼周注射、玻璃体内注药及高剂量的全身用药。大剂量的全身用药易导致毒性反应，且血-房水屏障阻碍了大部分药物经血循环进入眼内[1]。局部用药是治疗眼科疾病最常用、最有效的方法，然而由于眼内存在血－房水、血－视网膜等诸多屏障，如何维持局部的有效药物浓度，同时避免某些药物的长时间存留而导致的副作用显得尤为重要，因此有必要为局部的药物代谢提供一个很好的检测方法和手段。

　　荧光标记法、放射自显影术及组织内药物萃取是研究眼的药物渗透和清除的传统方法。荧光标记法[2]及药物萃取[3]需要处死大量动物，并且不能完全抽取用于分析的药物；放射自显影技术[4]可以定量分析，但缺乏药物的空间分布信息。同时，传统药代动力学研究方法取样过程中存在药物的重新分布，不能了解后房情况等。我们需要一种能够在活体内动态、实时、可重复、连续观察、非侵袭性的研究手段。

　　随着MRI技术水平的进步，其在眼科的应用逐渐扩展，并且成为眼部药代动力学研究的新方法。MRI能够于给药期间及给药以后确定造影剂标记药物的分布及排出途径，能够在单个动物眼内确定药物转运梯度，并且提供准确的空间信息，使定量研究药物的渗透、分布及房水流动成为可能，是对传统药代动力学研究的有力补充[1]。

　　本研究结果发现，活体兔眼结膜下注射一定浓度的Gd-DTPA后，睫状体信号快速增强，继而缓慢下降，而前房信号随时间逐渐增强，同时，造影剂局限于前房内，玻璃体、后房信号均未增强。Kolodny等[5]通过静脉注射造影剂观察其在兔眼内的分布，表现为睫状体信号快速增强、前房信号逐渐升高而后房始终为低信号。Bert等[6]使用同样的方法观察人眼，得出相同的结论。静脉注射及结膜下注射所观察到的药物在眼内的浓度梯度与预期的结果不同：传统观点认为药物由睫状体进入后房，随房水流动进入前房；而本研究结果提示，药物进入前房与房水分泌路径不同，可能存在旁路，即药物由睫状体经虹膜根部进入前房，并不经过后房。由于Gd-DTPA为小分子化合物并且不与血浆蛋白结合，能够通过大分子物质不能通过的屏障。如果Gd-DTPA不能进入后房，可以推测血浆源性蛋白同样不能进入后房，那么前后房水成分之间可能存在差异，即存在前-后房屏障，是血-房水屏障的组成部分。其解剖和生理学基础是：房水自后房向前房连续、单向流动限制了前房内的溶质向后房扩散；虹膜前表面无上皮；虹膜后表面上皮细胞之间的紧密连接[7]。

　　本研究发现，结膜下注射Gd-DTPA后，眼后段药物渗透浓度较低，与以前的研究结果相一致。如此前的研究报道，结膜下注射环胞霉素、头孢曲松钠等，玻璃体测得的浓度很低。在所有的研究中，玻璃体内的药物浓度均低于注射浓度的0.05%[8]。传统药代动力学研究方法并不适用于健康受试人，人眼的药代动力学研究很少见，多于白内障或玻璃体切割手术前后进行，其研究结果同样提示玻璃体内的药物浓度远低于前房[9]。这提示可能有其他的吸收屏障（除了巩膜之外）和阻碍药物渗透的条件存在。可能的吸收屏障包括：泪膜，巩膜外和结膜的血流，结膜淋巴引流，脉络膜血流，以及脉络膜组织和巩膜外静脉之间的流体压力的不同造成的反向对流[10]。Kim等通过动态增强磁共振扫描（dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging，DEC-MRI）研究结膜下植管持续给药Gd-DTPA的眼内渗透性[11]及不同分子量药物结膜下的清除速率[12]，与本研究结果不同，其眼前段及眼后段均未检测到高信号。分析其眼前段信号无增强的原因，可能是药物浓度低（Gd-DTPA分别稀释100倍及500倍），用药部位位于球周，药物很快被结膜的血管及淋巴系统清除。本研究和此前的研究数据提示，经巩膜被动转运不能给予足够的药物至眼后段，除非需要的药物治疗浓度较小或者注入更高浓度的药物。

　　本研究的MRI影像显示，药物经结膜下进入眼内的渗透路径接近睫状体，这说明睫状体区域对药物的跨巩膜转运阻力最低，因为包括兔在内的大多数物种睫状体的血液流动速度相对脉络膜要慢，造影剂经静脉引流得更少，而且睫状体和脉络膜内也没有淋巴引流。药物从睫状体无色素上皮组成的紧密联接通过胞饮作用、渗透梯度以及载体介导的主动转运系统进入房水[13]。

　　Gd-DTPA是非常安全的对比剂，动物实验证明它全身用药的半数致死量为常规用量的40倍[14]。然而，既然局部使用相对浓度高，就有必要了解其对角膜的影响。本研究证实0.5 mol/L的Gd-DTPA结膜下注射对角膜无明显毒性，24 h后重复扫描未见Gd-DTPA残留。

　　然而，将本研究结果推论到人眼时，必须考虑其与兔眼在解剖和生理上的不同。虽然兔和人巩膜的渗透性相似，但兔眼的巩膜更薄，这可能对药物转运有一定影响。此外，兔脉络膜血管的渗透性和血液流动与灵长类动物不同，兔的脉络膜血流更快，这可能增加了药物的清除作用[15]。此外，药物的分子量、分子半径、溶解度均会影响其眼内的渗透性[16]，Gd-DTPA作为低分子量、亲水性化合物，其眼内的药代动力学并不适用于所有药物。

　　我们的研究扩展了MRI及Gd-DTPA在眼部药代动力学的应用，然而还有一些方面需要更进一步的研究，如信号强度与Gd-DTPA浓度的相关性，局部及全身应用药物在眼部的摄取和转运机制，药物从前房消除的路径和过程等。总而言之，MRI能够以可重复的、客观的和非侵袭性的方式提供眼内结构及代谢数据，其用于临床和科学研究具有众多优点，MRI作为我们理解眼部疾病的病理改变、明确疾病分期及评估疗效的工具必将有更大发展。

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