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3讨论
我国是世界上最大的发展中国家，近10亿人生活在农村，随着人口增加及老龄化，每年将新生白内障40万人，成为致盲的主要原因。云南大理地处高原，人民支付能力低，白内障大多呈Ⅳ级和Ⅴ级硬核。在我们完成的81例成熟Ⅳ级白内障手术的研究中，无论是超声乳化还是小切口手术都取得了满意的效果。该组中超声乳化白内障手术并发症少，术中发生5例虹膜误吸。而小切口白内障手术发生了2例后囊膜破裂、2例出现虹膜根部损伤并前房出血，术后出现瞳孔偏位。术后第1d视力比较，小切口组好于超声乳化组，后者24％的患者视力较差。我们估计是在成熟白内障硬核中，超声乳化能量损伤了更多的角膜内皮细胞，导致术后角膜水肿。术后第1d，超声乳化组中央角膜厚度明显增加至600μm。术后3wk，所有患者角膜恢复透明，90％的患者视力良好。术后3mo我们发现两组的角膜散光对视力均无明显影响。
在此次研究中我们没有检查角膜内皮细胞的数量，随访仅至术后3mo，因此不能得知超声乳化和小切口手术对角膜内皮数量的实际影响，也未知超声乳化和小切口手术后囊膜混浊的发生率情况。有文章报道[2,3]超声乳化术后远期视力恢复效果好于小切口手术，可能的原因是小切口手术后囊膜混浊要远大于超声乳化手术。有截平边缘的折叠晶状体对预防后发性白内障的发生率要大于单片式PMMA晶状体。以后我们需要进行这方面的调查。部分学者[4,5]报道超声乳化组的术后第1d视力好于小切口组，这和我们的研究结果不同，可能与我们研究对象全是成熟白内障硬核患者有关，也与我们的手术技术有关。该组病例中在术后3mo视力恢复差，占10％。我们认为和手术中虹膜损伤、前房出血等导致炎症，术后黄斑囊样水肿有关。在进行眼底荧光血管造影后发现有4例患者发生了黄斑囊样水肿。在经过曲安奈德治疗和黄斑格栅光凝后视力有明显提高。
本组病例中小切口组发生了1例眼内炎，发生于手术后1wk。在进行了单纯玻璃体切割手术后视力维持在0.3。对玻璃体进行细菌培养未发现细菌。2mo后该患者复诊主诉眼红伴视力下降，检查发现前房内大量渗出，瞳孔后粘连。成形的渗出与透明角膜手术切口有粘连。无前房积脓。B超检查玻璃体腔无异常。进行前房冲洗、虹膜周切和透明角膜手术切口缝合（包括原手术切口）后使用抗生素和激素治疗了2wk，眼内炎得到控制，视力0.12。对前房冲洗液进行细菌培养也未发现细菌。3mo时复诊视力无下降。健眼因患白内障，视力仅为0.05，3mo后进行了超声乳化手术。我们发现该例眼内炎的发生与患者健眼视力不好、农村生活卫生习惯差、滴眼药水时污染眼药和原手术切口大有关。患者两次手术后视力还保持在0.12，可能与细菌感染量小，细菌毒力低和手术后一直使用抗生素激素眼药水有关。我们缝合了角膜切口是为了减少来自切口的感染。研究[68]报道大多数感染性眼内炎是手术后眼内炎，它是眼科临床中一个严重问题,发生率大约为0.5%。只要眼内与外界环境有了接触，不论切口大小，暴露时间多久，均有可能造成眼内炎的机会。手术中后囊膜的破裂增加了眼内炎发生的危险（本组患者无后囊膜破裂）。糖尿病患者免疫力低下，也是发生感染性眼内炎的危险因素（本组患者无糖尿病）。
在此次研究中超声乳化组和小切口组手术时间大致相同，在12min左右。而在手术费用上超声乳化组明显高于小切口组（4300元对1500元），这与人工晶状体和超声乳化机的使用有关。我们认为超声乳化手术在硬核白内障中对术者要求较高，手术需要较长的超声乳化时间、需要多次劈核，Ⅳ级白内障除了硬核之外还有较多的皮质，需要花时间抽吸皮质和进行后囊抛光，易导致角膜水肿、后囊膜破裂和角膜内皮失代偿等并发症[911]。目前的小切口白内障手术简化了传统ECCE的手术环节，缩短了手术时间，具有组织损伤小、切口愈合快、术后散光小、视力恢复快而稳定等优点[12,13]。有一定手术经验的医师，对于成熟白内障患者无论是超声乳化还是小切口手术都能获得满意的手术效果而且并发症很低。相比之下，小切口白内障手术有时间短，费用低的优势。考虑到这个原因，我们认为对于大部分地区还没有超声乳化机，人民支付能力又较差的云南地区而言，小切口白内障手术是一种合适的用于防盲的手术方式。
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