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3讨论
爆裂性骨折手术目的是修复眶壁、松解嵌顿的眼外肌,并恢复其功能、消除复视及矫正眼球内陷[1]。如存在视觉障碍性复视持续存在；被动牵拉试验阳性，CT扫描显示眼外肌嵌顿或陷入骨折处；眼球内陷≥3mm；眶壁缺损＞2cm2体征因素，宜早期手术治疗。而对被动牵拉试验阴性，无明显眼外肌嵌顿和陷入，无明显的眼球内陷者应保守观察，存在复视者可给予激素治疗[2]。对其手术时机的选择，多数学者提倡在伤后2wk内早期手术，对于松解嵌顿的眼外肌具有重要意义；也有学者提出先训练3～5wk,不能恢复者再考虑手术,此时矫正量稳定,可以预测手术效果，此时眶内水肿已基本消除,利于手术操作[1，3]。本组病例中，术前眼球内陷（与健眼差值3～6mm）22例、复视18例、眼肌运动受限26例，术后术眼与健眼突出度差值≤±1.5mm有22例、4例术后眼球内陷残留，14例复视完全消失、4例复视有所改善，眼球运动无受限18例、受限减轻8例。其中4例病例外伤时间近1a，随访检查复视和眼球运动受限残留，6mo后行眼肌手术治疗。我们随访发现伤后≤2～3wk是手术最佳时机，此时眶内嵌顿软组织未与骨折部位发生明显粘连、嵌顿的软组织及眼外肌尚未纤维化，嵌顿软组织复位和眶壁整复较容易,手术效果好；受伤时间较长的眶壁骨折患者，由于嵌顿组织机化、组织粘连明显或合并眼外肌粘连，手术不易改善症状。修复眶壁的另一目的是恢复眼眶骨壁的连续性,保持正常的眼眶容积,防止眶内软组织嵌入副鼻窦,矫正眼球内陷[1]。通过填充材料的植入，使脱入副鼻窦的眶内容及嵌顿的肌肉复位，既可恢复眶内容的解剖位置，有利于复视及眼球运动障碍的恢复，又可替代减少的眶内容，增加对眼球的支撑[4]。眼眶修复材料包括自体骨、异体骨、人工材料和生物材料等。目前常用的人工材料是羟基磷灰石（HA）人工骨、多孔聚乙烯高分子合成材料（Medpor）、羟基磷灰石复合材料和钛金属材料等[5]。HA是一种良好的用于骨缺损及凹陷畸形的填充材料，近年来被广泛应用于临床。具有以下特点[2，6]：（1）具有骨传导性，其多孔性结构可使骨组织长入材料内，与HA形成骨性结构；（2）良好的组织相容性，无排异反应、毒副作用；（3）韧性大，可塑性强，有较好的抗张强度，可根据所需大小修剪，操作方便，吸收率低，手术效果稳定持久；（4）影像学CT和MRI检查中，HA材料具有显影明显的优点，能清晰显示眼眶骨折整复手术后状态及效果；（4）羟基磷灰石复合材料，中层为超高分子聚乙烯板，两侧为带微孔结构的羟基磷灰石，极易血管化，置于80℃温水中可弯曲任意形状，修饰塑形容易,克服了HA人工骨板质硬、柔韧性差的缺点。本组病例术中根据骨折孔大小并制备稍大面积的HA植入物后，将其放入80℃无菌热盐水、塑形,再放入常温、无菌、加入妥布霉素的生理盐水中冷却定型后放入充填区。在随访检查中,无眶区炎症、感染和HA复合材料排出、移位、植入物排斥反应发生。
在修复眼眶骨折手术过程中，我们体会以下几点：(1)探查眶壁骨折,沿眶壁剥离的深度要足够,以充分显露眶壁骨折缺损情况。担心损伤眶内软组织及视力而仅做较浅的剥离是术后眼球内陷不能矫正的主要原因。(2)眶底外侧是开始探查眶底的一个安全区域,沿眶下缘及眶外缘可安全向后剥离25mm,由眶上缘及泪前嵴可向后剥离30mm而不致损伤眶内重要结构[7]。(3)在剥离时,要充分松解眶内软组织与骨折眶壁的粘连,将嵌顿于骨折线内或邻近腔窦内的软组织复位；注意保持眶骨膜的完整,防止其破裂而致眶内脂肪溢出、术后HA植入物排出移位。(4)眶壁HA复合材料充填时,切勿损伤眶下神经和视神经。对眶下壁骨折病例，如眶壁缺损位置偏前，材料充填时易切割损伤眶下神经；如眶壁缺损位置偏后，材料充填时易损伤视神经，出现视力下降、瞳孔散大，为防止此并发症的发生,术中要经常观察瞳孔变化,同时要求手术操作轻柔。无菌操作和防止感染的发生也是手术成功的关键。因HA复合材料多孔性结构特点易被污染，在眼眶骨折修复中,材料的一面往往暴露于筛窦和上颌窦内,因此，要求术中最大限度的无菌操作，将HA植入物塑型后置于稀释妥布霉素液浸润，同时在分离嵌顿软组织恢复至眶内、取出游离骨片后，眶壁缺损区妥布霉素液冲洗，术后广谱抗生素+激素全身静脉滴注。通过临床观察，羟基磷灰石(HA)复合材料是目前重建眶壁较理想的生物材料之一。
【参考文献】
1孙丰源，宋国祥，潘叶，等.眼眶爆裂性骨折患者的手术疗效分析.中华眼科杂志 2002；38（11）:648650
2徐乃江.眼整形美容手术.上海:上海科技教育出版社 2007：506
3何彦津,宋国祥,田文芳，等.爆裂性眶骨骨折的诊断与治疗.中华眼科杂志 1997；33（6）:447449
4郑大文，马涛，罗燕，等.眶内填充物治疗爆裂性眼眶壁骨折的临床疗效观察.国际眼科杂志 2004；4（5）：955957
5范先群.眼眶骨折整复手术的现状和问题.眼科 2005；14（6）:357359
6张向荣，廖洪斐，陈蔷娟.羟基磷灰石复合体修复爆裂性眶壁骨折的临床体会.中国实用眼科杂志 2006；24（12）:13021303
7张智勇,归来,滕利.复杂性眼眶骨折后眼球内陷的外科治疗.中华眼科杂志 2002；38（11）:651653 上一页 [1] [2] |
