【摘要】 目的：探讨玻璃体切除术后白内障在行超声乳化人工晶状体植入术时放置后节眼内灌注的临床效果。方法：对31例35眼玻璃体切除术后的白内障患者行超声乳化吸出及人工晶状体植入术，手术时常规放置后节眼内灌注，观察术后视力、眼底状况及手术并发症。结果:35眼中，术后最佳矫正视力≥0.5者4眼，0.3～0.4者8眼，0.1～0.2者18眼，数指～0.1者5眼；并发症：角膜轻度水肿4例，玻璃体出血1眼，脉络膜脱离1眼，术后晶状体后囊混浊2眼。结论:玻璃体切除术后发生的白内障，在选择超声乳化摘出及人工晶状体植入术的同时，放置后节眼内灌注是一种比较安全而有效的方法。
【关键词】 玻璃体切除术后白内障；后节眼内灌注；超声乳化吸除术；人工晶状体
Phacoemulsification and intraocular lens implantation using intrainfusion for cataract patients with a history of vitrectomy
Qi Zhao, ZhaoHui Yang
Department of Ophthalmology，the Second Affiliated Hospital, Dalian Medical University, Dalian 116027, Liaoning Province, China
Abstract
AIM: To investigate the clinical effect of phacoemulsification and intraocular lens implantation using intrainfusion for eyes with cataract after vitrectomy．
METHODS: We performed phacoemulsification and lens implantation using intrainfusion on 31 cases(35 eyes) after pars plana vitrectomy, and observed postoperative complications，the situations of fundus as well as visual acuity．
RESULTS: The postoperative best corrected visual acuities in all cases had improved at different degrees, ≥0.5 were found in 4 eyes, 0.30.4 in 8 eyes, 0.10.2 in 18 eyes, Fc0.1 in 5 eyes．Complications included corneal edema in 4 cases, vitreous body hemorrhage in 1 eye, detachment of choroid in 1 eye, postoperative posterior capsular opacification in 2 eyes．
CONCLUSION: As for cataract after par plana vitrectomy，phacoemulsification and lens implantation using intrainfusion is a secure and effective method．
KEYWORDS: cataract in eyes after vitrectomy；intrainfusion； phacoemulsification；intraocular lens
0引言
玻璃体切除术后白内障的发生和加重十分常见，据报道在糖尿病患者行玻璃体切除术后其发生率为80％，年龄、术中器械损失、糖尿病性视网膜病变、气体或硅油的注入等因素均可导致白内障，其发生率为12.5％～80％，尤其是在联合眼内气体或硅油注入时发生率高达100％[1]。白内障的存在不仅使患者在玻璃体切除术后视力再次下降，且直接影响对眼底的检查，从而延误对可能发生的眼底病变进行及时诊治，因此玻璃体切除术后白内障的及时、正确的治疗非常重要。由于玻璃体手术后，玻璃体腔内完全是液体充填，不能按一般常规方法对此种白内障进行超声乳化手术。术中眼内压的稳定和适当调整是保证手术顺利进行不容忽视的重要措施，为了达到这一目的，我们在超声乳化手术中常规放置后节眼内灌注。我们对200701/200906间玻璃体切除术后发生白内障的24例患者在放置后节眼内灌注的情况下行超声乳化人工晶状体植入手术，对此进行了回顾性研究，现报告如下。
1对象和方法
1.1对象 200701/200906间玻璃体切除术后发生白内障的31例35眼，其中男21例，女10例。年龄20～69(平均58.6)岁，术前最佳矫正视力<0.05者16眼，0.05～0.1者13眼，0.1～0.3者6眼。其中孔源性视网膜脱离18眼，静脉阻塞6眼，增生性糖尿病性视网膜病变10眼，外伤1眼。其中行巩膜扣带术23眼，气体填充或硅油填充22眼，单纯玻璃体切除术3眼。
1.2方法 球后麻醉后，于颞下方角膜缘后约4mm处放置后节眼内灌注，以保持适度的眼内压，然后于颞上方角膜缘内1mm处行透明角膜隧道切口，宽度约3.5mm，穿刺入前房，注入黏弹剂，连续环形撕开晶状体前囊，直径为5.5～6mm ，充分水分离后，采用改良的拦截劈裂技术行晶状体核超声乳化，抽吸干净晶状体皮质，注入黏弹剂保持前房深度及扩张晶状体囊膜，植入折叠型人工晶状体于晶状体囊袋内，调整至正位，抽吸干净黏弹剂，水密切口。在保持适当眼内压的情况下，撤出后节眼内灌注，缝紧切口保持水密态。
2结果
2.1术后视力 术后最佳矫正视力≥0.5者4眼，0.3～0.4者8眼，0.1～0.2者18眼，数指～0.1者5眼。玻璃体切除术后的白内障患者，其术后视力恢复很大程度上依赖于成功的玻璃体视网膜手术，本组所有患者玻璃体腔清晰，视网膜完全复位，全部患者术后视力均有不同程度提高。视力较差者主要是由于黄斑前膜的形成，或者增生性糖尿病性视网膜病变患者黄斑水肿，以及其他黄斑部病变、视网膜瘢痕增生等情况所造成，因而术后视力提高不理想。
2.2并发症 角膜轻度水肿4例，可能与多次手术有关。术中玻璃体出血1眼，术后经观察逐渐吸收。脉络膜脱离1眼，术中情况正常，术后出现脉络膜脱离，经用糖皮质激素等常规保守治疗后恢复，未影响预后。无高眼压、眼内炎、视网膜再脱离的发生。术后2眼发生晶状体后囊混浊，经Nd∶YAG激光后囊膜切开治愈。
3讨论
玻璃体切除术后导致白内障的发生或加重白内障的发展，已是一种很常见的现象[2,3]。其发生机制可能为：(1)玻璃体切除术切除了玻璃体前界膜，引起晶状体生化微环境发生变化；(2)术后气体填充气泡与晶状体后囊直接接触，引起暂时性后囊混浊，改变了晶状体的营养代谢；(3)玻璃体切除术中灌注液对晶状体代谢的影响；(4)术中显微镜光源、眼内光源、激光的光毒性作用使晶状体内不溶性晶状体蛋白和色素蓄积等。(5)其产生的原因与行玻璃体切除术的原发病变有关，如增生性糖尿病性视网膜病变、视网膜血管炎、葡萄膜炎、外伤、高度近视等。(6)术中器械对晶状体造成的损伤是更为常见的原因，此外，玻璃体替代物如硅油等能引起或加重晶状体的变性。Bmunstein等[4]报道随访3～5a，106只(57％)有晶状体眼的白内障在玻璃体切除术后加重。Biro等[5]认为手术时间、随访时间、使用眼内气体与后囊下型白内障成正相关。白内障的发生和发展，使患者的视力下降，常需行白内障摘出术。白内障摘出术的时间选择各家报道不一，Hatton等建议糖尿病性视网膜病变者最好在玻璃体切除6mo后再行白内障手术，此时眼球已得到充分修复，视网膜病变趋于稳定，可以接受白内障手术。本组病例间隔平均时间为7.6mo。术前应祥查视网膜状态，排除可能存在的视网膜脱离。
对玻璃体切除手术后的超声乳化手术是否行后节眼内灌注的问题一直存在争议。与普通白内障不同，玻璃体切除术后并发性白内障主要特点为：以晶状体核性混浊及后囊下混浊为主；晶状体悬韧带往往较脆弱；晶状体囊膜常增生变坚韧；由于眼内玻璃体被彻底的切除后，胶状玻璃体被置换成液体，液体无固定性，表面张力低，手术操作时眼压波动较大，由于缺少正常玻璃体的支撑作用，后囊波动度也较大。这些特点决定了并发性白内障摘出术中往往存在低眼压问题，低眼压一方面易引起前房波动，影响术后黄斑部功能，另一方面可引起瞳孔缩小、前房波动影响手术操作，为了尽可能保持前房稳定性防止术中低眼压，我们以往通常从以下几个方面加以注意：(1)采用3～3.5mm小切口，术中植入折叠式人工晶状体，尽量使手术在密闭的眼球环境内进行；(2)术中采用连续环形撕囊方式避免对晶状体施加压力；(3)术中动作要轻柔，避免对晶状体悬韧带的损害；(4)术中尽量避免高能量超声乳化；(5)术中尽可能地使用固定性能好的黏弹剂。但是有些时候仍不能保持满意的前房稳定性，以至于导致低眼压，严重者甚至出现眼球塌陷。为了更好的解决这一问题，我们对玻璃体切除术后的白内障在行超声乳化术手术时常规放置后节眼内灌注，经过这种措施，我们观察本组病例术中均能保持良好的前房稳定性，无术中低眼压的发生，且术中其他并发症发生轻微。
综上所述，玻璃体切除术后发生白内障的患者在放置后节眼内灌注的情况下行超声乳化手术，操作安全，临床效果好，并发症轻微，是目前比较理想的一种冶疗手段。
【参考文献】
1魏文斌．玻璃体切割术的白内障摘出术．国外医学眼科学分册1996；20(2)：104
2 SuarezTata M,VillasenorDiez J，SuarezTata LM, et al. Phacoemulsitication cataract surgery in vitrectomized eyes. Arch Soc Esp Oftalmo1 2004;79(11)：531536
3 Vasavada AR, Raj SM, Lee YC, et al. Postcataract surgery endophthalmitis treated with core vitrectomy: a case report. J Nippon Med Sch 2004;71(5)：340344
4 Braunstein RE, Airiani S. Cataract surgery results after pars plana vitrectbmy. Cur Opin Ophthalmo1 2003;14(3)：150154
5 Biro Z，Kovacs B．Results of cataract surgery in previously vitrectomized eyes. J Cataract Refract Surg 2002 ;28(6)：10031006
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