李莹

　　北京协和医院 300020

　　准分子激光的性质决定了它和角膜基质表面的作用不同于其它激光，激光的能量大部分转化成热量，对周边组织热损伤很少。表层手术还是基质层手术，特别是疑难病例没有固定的手术方式，需要因人的情况而设定。特别是需要了解角膜在准分子激光和手术操作的影响下发生的变化，才能准确选择手术方式。

　　一、不同层面准分子激光手术角膜反应：准分子激光表面切削和基质切削的角膜反应主要发生在被切削的部位。而几乎全部的动物研究中都发现准分子激光表面切削术后有不同程度的角膜haze和相应的混浊，矫正近视时，切削深度随着屈光度的增加而呈线性增加，但是和切削区直径则是呈平方指数关系。大多数早期的临床研究表明角膜haze的频率和严重性随着拟矫正的屈光度的增加相应增加，特别是超过-6D以后角膜haze和拟矫正度本质上呈一个线性关系。准分子激光角膜基质切削如LASIK，和LASEK相比，具有术后不适感少，视力恢复速度快，轻微的基质haze，屈光度很快稳定，可预测性强等很多吸引人的优点。基质层切削术后层间haze比表层切削后基质的haze要少的多。

　　二、准分子激光表面切削和基质切削的角膜层面修复：最简单的上皮修复也会导致邻近的角膜细胞死亡。角膜表层切削和基质切削等几乎所有的角膜伤口修复同时包含上皮和基质成分的变化。损伤达基底膜的伤口(如PRK)导致超越伤口区的成纤维细胞的形成，但是保持基底细胞膜不受影响或损伤最轻的伤口(如LASIK)则成纤维细胞的形成较少。而且，较大的伤口将比小伤口会导致更多的成纤维细胞的形成。上皮细胞在创伤后形成的临时基质表面迁移，影响伤口愈合。基质创伤愈合同样可见于临时基质中。LASIK后角膜基质损伤引起角膜细胞活化并向肌纤维母细胞转化，后者可以调节角膜伤口处的细胞外基质沉积和组建。这种肌纤维母细胞对于建立细胞与细胞外基质间的相互连接网络是很重要的。无论是表层还是基质创伤，几乎所有的角膜伤口修复的同时都包含上皮和基质成分的变化。只是因手术方式不同，角膜反应有侧重和差异。充分的了解这些环节，对于临床手术的选择，手术后问题的处理很有帮助。

　　三、角膜表面手术和基质手术疑难病例的商榷：临床上对于常规病例的选择，基本上有一固定的标准。但是，对于疑难病例如二次手术，角膜瓣制作异常、角膜混浊(haze、瘢痕)、高度近视、角膜偏薄、轻度疤痕体质、屈光参差等一些情况，使选择表层还是基质手术，需要探讨。严格分析患者屈光性角膜手术后需要手术的原因，进行合理的手术设计和时机选择，以安全、有效为目的。不仅给很多患者带来良好的视力，更重要的是使角膜创伤降到最小的同时使手术者获舒适的视觉质量。