张丰菊

　　首都医科大学附属北京同仁医院眼科中心 100730

　　角膜屈光手术是在正常的角膜组织上进行，如何加强角膜手术的安全性，使得角膜组织的损伤降低至最小，尽量避免以损害角膜组织为代价去获取屈光不正的矫正是广大的屈光手术医生一直以来所不断追寻的目标。

　　策略一：加强术前筛查的精细度，有效地排除亚临床期的圆锥角膜和青光眼，防患与术后相关的并发症发生。

　　策略二：根据患者的数据个体化地合理选择手术术式。

　　自1973年前苏联专家Fyodorov早期创立的放射状角膜切开术(RK)手术以来，经历了Mini-RK，角膜表面角膜镜片术，至1983年Trokel等将193nm的氟化氩(ArF)准分子激光应用于角膜组织的切削后国内外临床陆续开展了一系列的准分子激光角膜屈光手术，包括：准分子激光角膜表面切削术(PRK)、准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)、角膜地形图引导下个体化切削(Topography Supported Customized Ablation，TOSCA)、波阵面像差引导的个体化角膜切削(Wavefront Supported Corneal Ablation，WASCA)、准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术(Laser subepithelial keratomileusis，LASEK)、机械法准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术(Epipolis laser in situ keratomileusis，Epi-LASIK)、Q值引导下的LASIK及老视切削、飞秒激光制作角膜瓣的LASIK(Femtosecond-Assisted LASIK)以及前弹力层下LASIK(Sub-Bowman’s Keratomileusis，SBK)等等。这些手术方法的衍变和革新均是基于如何减少患者的痛苦，快速恢复视力、如何增强术后的视觉质量(包括夜间视觉质量)、如何增加角膜的规则性以及如何降低术后角膜组织的并发症的发生，从而有效地提高手术的安全性和有效性。

　　角膜内层基质的抗张力弱于外层基质，因此临床上大力提倡保留足够厚的基质，行薄角膜瓣下的浅基质层切削。One-use plus，Moria，这种超薄角膜瓣LASIK称为“前弹力层下角膜磨镶术”(Sub-Bowman's Keratomileusis，SBK)。此项技术可切削包括前弹力层在内的浅层基质厚度在90-100μm的薄角膜瓣，增强了角膜生物力学的稳定性，防止角膜后扩张的发生，视力恢复快，重复加强手术率降低，术后视觉质量好。它与飞秒激光相比，可以制作厚度相当的薄瓣，并且术后视力恢复更快，层间的激光反应更轻，因而使用类固醇激素滴眼液的时间更短，副作用因而会更少。由于节省了患者的角膜组织，扩大了治疗范围，同时也减少了临床高昂的设备投入，在中小基层医院具有很广阔的应用前景。

　　策略三：术后激素和其他相关药物的合理选用。如何选择及合理使用激素避免激素性青光眼也是值得重视的问题。

　　策略四：术后随访及时发现问题，解决问题，防患于未然，加强角膜屈光手术的长期安全性。

　　有理由相信随着技术的不断改进，设备的不断更新，不久的未来将是一个无需任何人工机械操作即可完成角膜屈光手术全过程的激光手术时代。会使得角膜的屈光手术变得更加安全、有效、微创至无创、从而有效地节省角膜组织避免不必要的损伤，切实做到增强角膜组织的安全性，但更需要眼科工作者的不懈努力从而获得完美的术后视觉质量。