3 讨论

　　泪囊鼻腔造口术是目前泪囊以下泪道阻塞的最确切有效的治疗方法，治愈率达90%以上[1];但泪囊鼻腔吻合术较为复杂，术后改变了正常的泪道解剖结构，鼻侧皮肤切口不同程度留有疤痕。也有鼻内窥镜下泪囊鼻腔造口术治疗慢性泪囊炎鼻泪管阻塞的方法，据报道有效率为97%[2]，需要有熟练的鼻内窥镜操作技术和经验，常需要耳鼻咽喉科协助，有一定手术难度和经验要求。其他也有激光泪道成形术[3]等方法治疗阻塞性泪道疾病的报道，其疗效报道不一致。

　　目前有治疗创伤较小的泪道插管[4-6]、挂线法或用连线硅胶管泪道扩张器[7]、球头硅橡胶管[8]、扩鼻泪管绳[8]等多种泪道扩张装置运用于泪道阻塞或合并慢性泪囊炎、鼻腔泪囊吻合术后吻合口狭窄阻塞、泪小管断裂吻合术等泪道疾病治疗中取得较好的治疗作用。

　　在泪道插管或挂线术时常需要在泪道插管后将插管一端从前鼻孔取出继而泪道留置或挂线以免滑脱;在植入泪道扩张装置前也需要在泪道插管后插管一端从前鼻孔取出继而连接泪道挂线或直接泪道挂线，挂线一端需从前鼻孔取出以能够进一步在前鼻孔外将泪道扩张装置与泪道挂线连接以使得扩张装置能从前鼻孔逆行植入泪道中。故此，研究发明一种简易、快捷、有效的泪道插管挂线法具有非常重要的临床实用价值。

　　以往插管挂线法将泪道插管、挂线一端从前鼻孔取出，常先经下鼻道黏膜收缩麻醉后在鼻镜、枪状镊协助下完成，操作繁琐费时，容易出血，患者疼痛明显。用泪道送线针送线、环状取线钩取线[8]需要用环状取线钩自下鼻道钩住送线针，再注水，退针的同时用环状取线钩将线钩至鼻外，容易损伤鼻腔黏膜而致出血疼痛，直视挂线钩取困难，操作相对繁琐，常因患者不合作而未能完成。也可用鼻腔内窥镜取出，但常需耳鼻喉科医师协助。我们设计的泪道插管圈套器能快速简易有效地协助泪道插管后挂线，以进一步牵引植入连线硅胶管泪道扩张器、球形硅胶管、扩鼻泪管绳等各种泪道扩张装置(我们完成泪道插管挂线后牵引植入自主设计的连线硅胶管泪道扩张器[7]，治疗慢性泪囊炎鼻泪管阻塞取得良好治疗效果)。这种泪道插管圈套器配合硬脊膜外导管泪道插管，取材容易、制作极为简单、操作无痛、简易快捷、损伤小、不受年龄限制(本组研究对象最小5岁，最大82岁)、不需其他辅助器械设备等优点。我们对206例病例的临床操作统计分析结果显示：用泪道插管圈套器圈套拉出硬脊膜外导管的成功率为100%，平均时间92 s。

　　在实际操作时，应注意以下几点：①常因不同下鼻道的大小、深度、形态不同，或部分患者有鼻中隔偏曲，有时一次圈套不成功可退出重新插管圈套，注意调整泪道插管的深度，适当改变圈套器下鼻道的位置，调整圈套器的弧形弯度，使圈套器环的下极贴紧鼻腔下壁，圈套器的前极插入深度超过鼻泪管下鼻道开口而贴紧后部鼻中隔并接近后鼻孔，以使圈套器环的平面与后部鼻中隔斜切。在我们实际操作中也会遇到一次套取不成功的病例，经改变泪道插管深度、调整圈套器位置、方向、深度后均成功套取插管，完成泪道插管挂线以及进一步的泪道扩张器植入。②泪道插管操作时不宜过度用力，应顺应泪道解剖结构以免不能顺利插管和损伤泪道组织甚至形成假道。?譻?訛硬膜外导管制成的圈套器表面光滑一般不易损伤泪道、鼻黏膜及鼻咽部黏膜组织，有时圈套器误套鼻甲组织牵拉阻力较大时不宜过度牵引，应略微回退旋转圈套器、使其松脱误套组织后再牵拉，以免损伤黏膜组织引起泪道、鼻腔出血。?譼?訛偶尔，插管时硬脊膜外导管头端直接由前鼻孔探出，就不必用圈套直接夹取。?譽?訛下泪点、下泪小管是泪液循环的主要经路，若无下泪小点闭塞或下泪小管狭窄、阻塞、断裂，我们建议泪道插管由上泪点经路，则下泪点、下泪小管无扩张装置割裂作用而不会被损伤。?譾?訛熟悉泪道和鼻腔解剖结构，多体会，就会熟练掌握泪道插管圈套器套取泪道插管的简单快捷方法。?譿?訛部分反复泪溢患者，泪道不完全阻塞或为活瓣样阻塞，泪道高压冲洗时常有下咽，而漏诊泪道阻塞，故对此类病例应作泪道探通或泪道造影检查明确有否泪道阻塞。

　　【参考文献】

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