管理之困

　　2009年1月1日，覆盖湛江5个县(市)数百万城乡居民的城乡居民医疗保险正式开始实施。改革之后，城乡居民参保人数达到546万人，医保定点医院为182家，但与此同时，湛江市政府财力和编制制约对医保管理的影响愈发明显。

　　“当时的情况是，按照18000的标准，全市现有参保人数至少要配备近700名医保工作人员。而湛江市本级和5县6区的社保系统加在一起，总共只有224个编制，还要管工伤、失业、养老等各种险种，专门管医保的只有二十几个人。”李雄说，依靠这些人力，根本无力对数百万参保人和上百家定点医院进行有效管理。

　　“指望政府增加编制不现实，依靠自己又管不过来，逼得我们不得不想办法。”李雄说，逼出来的结果，正是“湛江模式”最吸引眼球的改革，即在城乡居民医疗保险中引入商业保险。

　　2009年，通过招标，湛江市医保引入中国人民健康保险股份有限公司湛江支公司(下称人保健康)。从当年1月1日起，在居民缴纳的20元或50元中，由湛江市社保机构提取15%(3元或7.5元)，购买人保健康提供的补充医疗保险，即大额医疗补助保险。其报销限额从原来的1.5万元分别提高至5万元和8万元。超过住院统筹基金1.5万元的费用，由人保健康来理赔;没有超过1.5万元的，由社保基金的住院统筹基金来支付。到了2010年，参保人报销限额提高到了8万元和10万元。

　　按照制度设计，超过住院统筹基金2万元的费用，由人保健康来理赔;2万元以下的，由医保住院统筹基金支付。由人保健康自动担负起对医疗机构和参保人的监管职能，以减少不合理的诊疗行为，提高保险资金的使用效率，降低骗保风险。实际上，到了2011年，人保健康也接管了基本医疗保险的经办业务。

　　李雄承认，当初这一做法有点打政策“擦边球”的意思。“相当于花钱买了补充医保，商业公司顺道将基本医保也管起来了。”

　　据人保健康湛江分公司的负责人介绍，他们组建了100多人的管理服务团队，并在湛江市各大医院驻点巡查。由湛江市人保局委托，人保健康每个月要审核每名住院病人的花费，若医院有违规行为，由人保局出面协调和处罚。

　　在湛江几家规模较大的医院，记者都见到了在现场监督的巡查小组。从医生们的角度来看，巡查小组的有些规定近乎苛刻。比如，人保健康驻医院的工作人员每天对定点医院实行3次以上查房，不在医院的患者需写请假条说明原因，否则视为挂床住院。在严格的管理下，去年就有一两家医院因为不合理的治疗行为，被停止定点资格。

　　引入市场资源是否削弱了政府监管的权力?人保健康的一位负责人向记者表示：“湛江整个医保系统都是政府设计、政府协调、政府监督，从当前的实际效果来看，有了良好的运行支撑，它不仅没有削弱，反而是强化了政府的权威。”

　　按照湛江市公布的数据，2011年，全市城乡居民医保参保人数达到631万人，参保率达98.4%，医保基金总收入14.55亿元。2011年1月~9月，平均报销率达57.9%，比制度并轨前提高19.3%，农村居民在乡镇卫生院看病，实际报销比例可达75%。与此同时，由于有商业公司辅助，湛江市行政部门减少了相关工作人员，每年可节省政府开支800多万元。

　　可持续运转受质疑

　　距离湛江市人保局不远的地方，就是湛江的社会保险大楼。在这座楼里，负责管理医保的人保局下属机构社会保险基金管理局和人保健康的名字在同一块牌子里并排，放置在一楼服务大厅最醒目的位置。每天，人保健康有50名员工在这里与社保基金管理局联合办公。

　　行政部门与商业公司之间的合作，并非表面看起来这般和谐。早在湛江城乡医保改革之前的数十年间，医保和商业公司的合作就已经开始，湛江市把公务员补充医疗保险和城镇职工的大额医疗补助拿出来商业化运作，10年之内，先后有3家保险公司承包，前面两家或是因为经营不善严重亏损，或是自身业务收缩，都中途退出。有专家据此认为，这表明，商业保险公司的核心目标依然是利润，如果缺乏足够的回报，它就会退出与政府的合作。外界对“湛江模式”的质疑便在于此，营利性的商业公司接手非营利的基本医保，是否可以持续?

　　“科学合理的保费费率厘定机制，是可持续性的核心因素。”李雄说，由于过去城乡医疗处于分割状态，历史经验数据缺乏。双方合作时不得不“摸着石头过河”，达成了“保本微利”的原则协议，从而维持了这一体系的运转。

　　“一开始人保健康测算的保费费率应为参保人缴纳额度的30%，也就是人均6元。”李雄说，考虑到政策实施初期若设定太高可能引发争议和阻力，最终双方达成协议：湛江市政府在第一年先预付一半即15%，年底再核定最终保费。“当然也有风险的考虑，钱在谁手里，谁才有话语权。”

　　2009年，人保健康湛江分公司实收保费1759万元，总赔付2925万元，保费缺口1166万元，后湛江市政府按合约又补充了1115万元保费。这相当于第一年保费费率为25%。基于第一年的经验，人保健康与湛江市政府协定，2010年将15%的保费费率调整为30%，再经过一年的数据累积后，最后确定一个科学合理的保费分拆方案。

　　“即便微亏，我们也能接受，可通过其他业务发展来平衡。而我们的行业地位和市场影响力得到了提高。”人保健康的一位负责人表示。也有专家分析认为，即使抛开其他利润点不谈，在当前竞争激烈的保险市场，600多万客户信息就已经具有相当的价值。

　　不过，政策层面的因素未明，让“湛江模式”的前景仍然存在模糊之处。尽管医改方案已经提出“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。但商业保险应担负何种责任，其资金来源从何而来，却依然缺乏足够清晰的说明。

　　有医保专家反对“湛江模式”，便是因为湛江以城乡居民基本医疗保险的名义筹资，却把15%的基金划入了大额医疗补助基金，在他看来，把“大额补助”与“基本保险”相捆绑的做法，违背了“大额补助”自愿参保的原则。同时，根据国家政策，医保基金只能用于支付参保者的医疗费用，而不能用作他途。湛江把15%的基金以“大额医疗补助”的名称，委托给保险公司管理，这种做法违反了基金管理的规定，有变相收取管理费之嫌。

　　而在今年全国两会期间，已有来自广东的全国人大代表建议，中央应适当放开限制，鼓励一些地方对政策的突破和探索。

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