蛛网膜下隙出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是多种原因致脑底或脑表面的血管自发破裂，血液直接进入脑蛛网膜下隙的一种急性脑血管疾病，发病率为5/10万～20/10万，病死率为25%。蛛网膜下隙出血存活病人常受到2个威胁：再次出血和脑血管痉挛，其中再出血病死率为41%～46%，高于蛛网膜下隙出血病死率25%;再次出血和脑血管痉挛的病死率是蛛网膜下隙出血直接病死率的2倍[1，2]。因此，做好急性期蛛网膜下隙出血的护理至关重要。2007年1月—2009年12月我科收治102例蛛网膜下隙出血病人，经积极治疗和精心护理，效果满意。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2007年1月—2009年12月我科收治蛛网膜下隙出血病人102例，男68例，女34例;年龄28岁～79岁，平均53.5岁;活动时发病64例，静息和睡眠中发病38例;均经CT证实，临床症状有头痛、呕吐、昏迷、精神症状、尿失禁以及脑膜刺激征、瞳孔不等大等体征。
1.2 结果 本组病人治愈93例，死亡9例。
2 护理
2.1 卧床休息 急性期蛛网膜下隙出血病人应绝对卧床休息4周～6周,床头抬高15°～30°，减少头部振动,病室保持清洁、安静、舒适和暗光,控制探视,避免不良的声、光刺激。治疗和护理活动应集中进行，避免频繁接触和打扰病人休息。为保证病人卧床休息好，护士应向病人及家属讲解卧床休息的意义及易诱发再出血的各种因素，指导病人与医护人员密切配合，避免精神紧张、情绪波动、用力排便、屏气、剧烈咳嗽及血压过高等。取得合作的同时做好基础护理。蛛网膜下隙出血病人多有烦躁等精神症状，为防止撞伤及坠床等情况发生，应给予保护性约束及加床档，专人24 h守护，遵医嘱应用脱水剂，如无禁忌证也可适当应用镇静剂，以缓解病人头痛症状，使病人安静。
2.2 严密观察病情变化
2.2.1 生命体征 ①意识瞳孔是判断病情变化的重要指标,应0.5 h～1.0 h观察1次, 包括瞳孔是否等大等圆、对光反应,以及时发现脑疝。如病人意识障碍加重、不易唤醒、两侧瞳孔不等大,应考虑脑疝发生,立即通知医生做好抢救准备。②急性期蛛网膜下隙出血病人常有体温升高,原因有吸收热、感染及中枢性高热。护士应做好体温的监测,若体温持续超过38.5 ℃以上,遵医嘱行物理降温,降低体温可降低脑的耗氧量和脑代谢率,减轻脑缺氧、缺血和水肿。物理降温临床常选用头枕冰袋法、冰毯法、温水及乙醇擦浴法，体表大血管处置冰块法。在物理降温的同时注意保护皮肤，避免冻伤。③观察呼吸的频率、节律及深浅度。呼吸不规则、叹息样呼吸、潮式呼吸说明病情严重，保持呼吸道通畅的同时，做好气管插管及切开的准备。④观察血压的波动情况，遵医嘱控制血压[3]。
2.2.2 用药观察 保持静脉输液通畅，必要时行静脉留置针及中心静脉置管。观察用药后病人症状的改善及不良反应，在使用甘露醇脱水治疗时速度要快，一般要求每分钟100滴～120滴，用药前后除注意监测血压变化外，严防药液外渗，因甘露醇为高渗性脱水剂，外渗可造成皮下组织坏死。应用降压药，如硝酸甘油、硝普钠时，15 min～30 min测量血压1次，遵医嘱根据血压调节输注速度，将血压控制在一个稳定的范围内[4]。尼莫地平可解除血管痉挛，用药过程中，可能出现皮肤发红、多汗、心动过缓或过速、胃肠不适等反应，应适当控制输注速度，密切观察有无不良反应发生。
2.3 预防并发症
2.3.1 防止压疮 根据具体情况应用医用防压疮设备，如气垫床、海绵垫、气圈等，保持床单元清洁、平整、无杂屑，定时给予翻身、按摩受压部位，及时更换汗湿衣服。大便次数较多的病人，每次大便后，清洗肛门处皮肤,局部可涂干粉，以保持局部皮肤清洁干燥。
2.3.2 防止肺部感染 急性期蛛网膜下隙出血常有意识障碍,如发生呕吐、误吸，易发生肺内感染。呕吐病人应取侧卧位或头偏向一侧,及时清除呕吐物及分泌物,保持呼吸道通畅,定时给予叩背。清醒病人鼓励病人自行咳嗽,咳痰,但不宜过度用力以免振动头部,必要时予以吸痰;痰液黏稠者,应配合雾化吸入,使痰液稀释易于排出。禁食、昏迷需鼻饲病人应加强口腔护理，一般每日2次;如发热、痰多者可增加口腔护理次数，鼻饲前抬高床头30°，喂饲后1 h内尽量不要翻动，不吸痰，避免造成反流和误吸。应用呼吸机治疗的病人应抬高床头30°～45°，保持气道通畅的同时，做好气道湿化，避免呼吸机相关性肺炎的发生[5]。
2.3.3 防止尿路感染 保持会阴部皮肤清洁、干燥。留置导尿的病人最好应用抗反流尿袋，每日用碘伏棉球行2次尿道口护理，必要时行膀胱冲洗及尿常规检查。
2.3.4 防止便秘 急性期蛛网膜下隙出血病人应提供高热量、高维生素、高蛋白、清淡易消化食物，易少食多餐，多食含粗纤维的蔬菜、水果(韭菜、芹菜、香蕉)[6]。病人便秘大便用力，可导致蛛网膜下隙出血复发[7]。因此，切勿用力排便，保持大便通畅，必要时遵医嘱给予通便药。
2.3.5 防止肢体功能障碍 蛛网膜下隙出血病人长时间卧床易造成肢体畸形、肌肉挛缩、足下垂、关节僵直等功能障碍。因此早期给予适当的肢体被动运动十分重要，功能锻炼易循序渐进，指导病人由被动到主动，由简单到复杂。此外，肢体功能锻炼对防止静脉血栓形成也具有重要作用[8]。
2.4 心理护理 急性期蛛网膜下隙出血病人常有烦躁不安、精神兴奋等症状。医护人员应做好健康指导工作，让病人了解疾病的病因、临床表现、诊断治疗及护理，避免焦虑、恐惧、情绪激动，使病人保持轻松的心态，树立战胜疾病的信念，配合医疗人员进行治疗。
3 小结
蛛网膜下隙出血为神经科较常见的危重疾病，病情易反复、病死率高。因此对急性期蛛网膜下隙出血病人应严密观察生命体征及病情变化，及时发现问题通知医生并准确执行医嘱，注意控制血压，严防并发症的发生，保证基础护理到位，做好医患沟通。
【参考文献】
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[2] 史玉泉.实用神经病学[M].上海：上海科学技术出版社,2000,649.
[3] 尤黎明,吴瑛.内科护理学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2008:623626.
[4] 李清兰，谭兰，韩仲岩.脑血管疾病治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2000:431433.
[5] 李莉.蛛网膜下隙出血病人的系统健康教育[J].护理研究,2006,20(2B):413414.
[6] 邢丽娟.蛛网膜下隙出血病人急性期护理体会[J].全科护理,2010,8(1C):222223.
[7] 于新荣.36例蛛网膜下隙出血病人再出血的护理[J].全科护理,2009,7(8B):2098.
[8] 刘苏君.基础护理：护士的专业内涵[J].中华护理杂志,2005,40(4):243. |
