在一般情况下，完善的医疗记录要注意以下各点；

　　1．新住院病人要在24小时内由主管医师完成大病历和住院志。

　　2．对一般病人的病程记录要2-3天记录一次，对危重和骤然恶化的病人要随时记录，慢性病人如治疗上的变化，可每周记录一次。

　　3．患者出院前，要完成出院记录。各项目要用铅笔填写清楚后交主治医师阅后签字，方可送住院处。

　　4．病历的页次排列要整齐、准确。

　　5．病历书写经上级医师修改过多时，要重新抄写清楚。

　　6．医学院校刚毕业的医师于少要完成10份大病历的书写或至书写合格时为止。

　　7．各临床科室每周进行一次病历讨论。定期抓好对医师书写医师记录的考核。

　　8．书写时字迹要工整、页面要整洁、不要随便涂改和补贴，应杜绝错别字，病历页数要编号。

　　9．医疗记录的书写要科学、细致、完整，要用医用术语。对有无药物过敏史、过敏性疾病、家族遗传性疾病都要写清楚。

　　10．切忌流水账式的陈述，要抓住疾病的主要矛盾，反映出疾病病情的变化和医师对疾病的分析能力。写明用药的因由和反应。

　　11．要把上级医师的意见及会诊医师的意见及时作记录，反映出治疗措施的改进。

　　12．开化验的项目及日期要同时记录在病程记录上，便于每日的核对。

　　13．化验报告单，特殊项目检查报告单要按时间的顺序依次贴整齐，右上角注明化验及检查项目，以便查阅。

　　14．开医嘱时，先要写明年、月、日，每个患者的医嘱要间隔一格距离，写明患者住院号、床号、姓名等。

　　15．对有药物过敏者，要用红笔写出禁用药物的名称。

　　16．医嘱药名要准确无误，药量、用药途径都要写清楚，不要涂改。

　　17．医师、护士要亲自签名。要经常核对医嘱，发现总是及时更正并记录。（三九健康网）

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