3  讨论

　　通过对传统泪囊鼻腔吻合术与简捷泪囊鼻腔吻合术的临床对比研究，发现二者都能有效地治愈慢性泪囊炎，治愈率96.2%～97.1%，有效率100%；经统计学分析，差异无显著性。但是，传统术式繁杂、费时，平均手术时间达92min；而简捷泪囊鼻腔吻合术省事、省时，平均手术时间仅45min，确定具有优越性。

　　棉签代替棉片填塞鼻腔，术中方便交换，让止血、麻醉药得到及时更新，术前无需2～3次地去用棉片填塞鼻腔。以往认为鼻黏膜出血是鼻腔填塞不紧所致，实际上防止鼻黏膜出血，首先是要让浸有肾上腺素和麻醉药的棉签浸润吻合处的鼻黏膜处，其次是术中防止将鼻黏膜撕裂。

　　一刀一次性地切开皮肤、皮下肌肉、骨膜，直达泪前脊骨部，上紧撑开器，既止血，又暴露术野，省去了分层切开、分离、不断移动撑开器的麻烦，也大大减少了出血。刀尖抵住泪前嵴容易控制运刀方向，术后也未出现轮匝肌无力，且伤口整齐，瘢痕还更小。

　　用血管钳压碎泪后嵴后直接用咬骨钳扩大骨孔，不使用骨凿、骨锤，减少了震动，避免了术后患者头痛的风险，也减少了撕伤、凿伤鼻黏膜的风险。在本组476眼中，未碰到1例需要骨凿者。近10年中，在泪囊鼻腔吻合手术包中也不需再备有骨凿、骨锤。

　　造骨孔10～15mm即可，以靠近鼻泪管开口处为好，太小会有闭合的可能，太大则损伤太大，向前损伤鼻骨，向后损伤筛窦或鼻岬，向上损伤内眦韧带，因内眦韧带不必切断，向下上颌骨额突太厚不易咬碎或进入上颌窦。以往强调造骨孔要够大（20～25mm），一是怕骨孔闭合，二是骨孔大才有足够大的鼻黏膜前叶、后叶来用作吻合。而简捷泪囊鼻腔吻合术，只吻合前叶，单叶的鼻黏膜已够大，不需要大骨孔；骨孔稍小，泪囊后叶才能遮盖住后方的骨孔缘，前叶吻合2针便可以免再去缝3针、4针。

　　仅吻合前叶的优点显然是操作简单容易，纵然有出血时，也能提起鼻黏膜瓣顺利与泪囊前叶缝合。因后叶深，术腔小，缝合确实困难，渗血重时更为困难。术后3个月在鼻窦内镜下，我们发现未缝合的泪囊后叶已自然遮盖了术腔后面并与新生的鼻黏膜对接愈合。只要前叶撑开悬吊在骨膜上，吻合腔必定能通畅。

　　吻合腔中不必置油纱条、引流条等，避免了术中缝住填塞物的风险，也避免了术后取纱条、引流条时引起新的创伤和出血；以往吻合腔中置纱条等，一是为了撑起吻合腔；二是为了止血。简捷泪囊鼻腔吻合术，将吻合的黏膜与骨膜肌肉等一起缝合，开大了吻合腔，不需从里面支撑；吻合腔内也不可能填塞过紧的纱条，止血效果也就不确切；而吻合腔开放，若遇出血，既可以从泪小点注入止血剂，也可以从鼻腔给药，止血更方便、更直接。笔者未遇到术后大出血需要向吻合腔填塞止血者。且术毕冲洗通畅、医生放心、患者高兴 。

　　皮肤及深部肌肉等一针缝合，简化了缝合步骤，达到了消灭死腔，又不留线结在皮下，加之一刀切开皮肤、皮下肌肉、骨膜，伤口整齐，3个月后，皮肤瘢痕已不明显。

　　泪囊鼻腔吻合术的顺利进行，术野暴露清晰，防止渗血是关键。所以，我们加强了肾上腺素的应用，在做鼻腔表麻的4ml麻醉药中加入0.1%的肾上腺素1ml；在做阻滞麻醉的5ml麻醉药中加入0.1%肾上腺素0.5ml，此方法使术野很少渗血，若偶尔碰到小血管出血，压迫、结扎止血便可，让术野始终保持清晰。另外，在咬切骨孔时，是用力咬切而不是咬住骨片摇摆扳撕，以免损伤鼻黏膜。

　　在偶尔溢泪的病例中发现两眼为下泪小点开口松弛有关，这可能与扩大泪小点时，损伤了括约肌致虹吸作用减弱有关。所以，笔者后来都改为从上泪小点进探针去引导泪囊切开，以确保下泪小管引流70%泪液的功能。

　　对于完全不缝合法，笔者仅在鼻黏膜严重损伤或萎缩时采用。因为吻合鼻黏膜前叶并不困难，吻合的鼻黏膜遮盖前方骨孔缘，有一定止血作用，吻合腔也要宽敞。所以，没必要把正常的鼻黏膜切去，残端裸露，增加出血风险。

　　通过17年连续不断地对我院行泪囊鼻腔吻合术的两种术式对比研究发现：简捷泪囊鼻腔吻合术与传统泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎的效果相同，简捷泪囊鼻腔吻合术省事、省时，操作容易，值得临床推广应用。

　　【参考文献】

　　1  雷方.泪囊鼻腔吻合术的体会.眼外伤职业眼病杂志,2004,26(7):450.
　　2  裴世林,许建村,杨萍.泪囊鼻腔吻合手术方法的改进和简化.眼外伤职业眼病杂志,2004,26(5):344.
　　3  陈贻言.泪囊鼻腔吻合术改进术式及填塞物临床观察.眼外伤职业眼病杂志,2004,26(4):263.
　　4  中山医学院眼科医院.眼科手术学.北京:人民卫生出版社,1980,100-108.
　　5  余正星,刘丽丹,邓筠.泪囊鼻腔吻合联合结膜瓣遮盖治疗慢性泪囊炎并发角膜溃疡.中国实用眼科杂志,2003,21(3):183.

上一页  [1] [2]