摘 要 目的：评价玻璃体切除术治疗复发性复杂性视网膜脱离的效果。方法：对56例（57眼）复发性复杂性视网膜脱离患者行玻璃体切除联合眼内激光或冷冻、惰性气体或硅油眼内充填治疗，术后密切观察随访3～24个月(平均9.6个月)。结果：玻璃体切除术后全部视网膜解剖复位，最后随访时的视网膜复位率91.2%( 52/57眼)。视网膜复位眼最后视力均有不同程度的提高，达0.02～0.7。手术并发症主要有医源性裂孔、暂时性高眼压、白内障。结论：玻璃体切除术治疗复发性复杂性视网膜脱离有良好的疗效，适当的病例选择与手术的精心操作对提高手术成功率，降低手术并发症至关重要。
关键词：玻璃体切除术；视网膜脱离
复发性复杂性视网膜脱离是国内外眼科视网膜病领域中的治疗难点。现代玻璃体切除术高新技术的问世和发展，对该疾患的治疗取得重大突破，手术成功率大为提高。现报告我科自1997年6月以来所收治的这类患者的治疗和随访情况。
1 材料和方法
1.1 一般资料 本组病例共56例（57眼），其中男34例（35眼），女22例（22眼），年龄11～75岁，平均43岁。单眼55例，右30眼，左25眼，双眼1例。无晶体眼9例，人工晶体眼8例，其余均为有晶体眼，其中6眼合并明显白内障。玻璃体切除术后随访时间为3～24个月，平均9.6个月。
1.2 临床资料 56例中5例（6眼）为病程超过半年的陈旧性视网膜脱离，9例黄斑裂孔，4例巨大裂孔，3例视网膜脱离伴玻璃体出血，3例为偏后极部裂孔，5例为牵引明显的较大马蹄孔，27例系在本院或外院作过1～2次常规视网膜脱离手术后复发病例。复发病例再脱离发生距前次手术时间为1周至4个月，18例（67%）在2个月以内。
本组病例中45眼（79%）为视网膜全脱离。按照1983年美国视网膜协会对增殖性玻璃体视网膜病变(PVR)的分级标准PVR b级14眼，C1 11眼，C2 9眼，C3 10眼，D17眼，D2 6眼。11例见周边1～4个象限的环形增殖。5例有脉络膜脱离。57眼玻璃体切除术前有10眼未见明确的裂孔，而于手术中全部找到。
1.3 手术方法 全部病例采用封闭式睫状体扁平部三切口玻璃体切除术，仪器为 storz DP 3022。手术步骤为：(1)预置硅胶条环扎带：对原手术未作过巩膜外环扎的病例按常规方法预置好硅胶条环扎带，但不抽紧。对原作过环扎，但眼底看不到环扎脊的病例，寻找出原环扎结头。结头完全松脱，已无法抽紧者，则重新预置硅胶环扎带。(2)摘除混浊晶体：对晶体明显混浊，特别是后囊混浊，影响玻璃体手术可见度的10眼，先行超声乳化或囊外摘除白内障，并加固缝合切口。(3)完全性玻璃体切除术：按照先核心、后周边和后极部的顺序作完全性玻璃体切除，助手用鼓棰状巩膜压迫子外加压顶起周边玻璃体基础部，直视下小心操作，尽量将残留的玻璃体切除干净。(4)剥除网膜前膜：将普通5 ml注射器针头在刀柄上顶成一显微小弯角，在光导纤维直视下进入眼内，钩起固定皱襞间和视网膜前表面的增殖膜，然后用显微玻璃体镊抓住钩起的膜，小心撕除。粘连过紧处用切割头切除。(5)铺平视网膜和处理裂孔：除黄斑裂孔外，大部分病例注入国产重水，将视网膜压平后在裂孔周围作3排眼内激光包围。无法使用眼内激光的部位使用直视下冷冻。然后进行空气/ 重水交换，其中1例在空气 /重水交换后，视网膜再度隆起，遂作视盘鼻侧视网膜切开后空气/液体交换，网膜平伏后眼内激光封闭视网膜切开孔。对黄斑裂孔直接作空气/ 液体交换，笛针对准视盘吸液而非黄斑孔。(6)眼底检查：用巩膜钉堵塞切口后双目间接眼底镜下检查全部裂孔处理情况，并着重检查扁平部切口周围，若发现裂孔则冷冻处理。(7)玻璃体内充填和切口关闭：根据视网膜增殖和平伏情况，43眼作惰性气体(31眼15% c3F8，12眼25% SF6)/空气交换，14眼作硅油/空气交换。充填硅油的无晶体眼先作6点处虹膜周切孔。最后用8-0可吸收缝线关闭巩膜切口。(8)调整环扎带：抽紧环扎带至合适程度，指测眼压大致正常。缝合结膜切口；结膜下注射庆大霉素4万U+地塞米松5 mg。(9) 术后处理：俯卧位2周左右，2周后根据玻璃体内气体残留量决定体位。放置硅油者2周后每天仍俯卧一定时间。术后酌情静脉和局部给予类固醇皮质激素。充填C3F8气体的病例中，1例术后1周发现下方再脱离，遂再次追加C3F8气体。另1例术毕仍有少量网膜下液，俯卧2 d后网膜平伏，再次手术作硅油/C3F8气体交换。
2 结 果
2.1 视网膜脱离复发的直接原因 本组中27眼为原常规视网膜脱离复位术后复发病例，发现原环扎带完全松脱的有6眼，原孔裂开的有3眼，出现新孔的有6眼。原手术后因放水或过度冷冻等原因导致玻璃体内有过较多出血的有5眼，原常规视网膜复位手术前玻璃体已有明显浓缩、PVR c级的有6眼。白内障摘除术后短期内发生视网膜脱离复发的有4眼。
2.2 术后视网膜复位情况 57眼出院时视网膜全部解剖复位。随访中发现5眼视网膜再脱离，最后随访时的视网膜复位率为91.2%（52/57眼）。其中充填惰性气体者视网膜再脱离4眼，复位率90.7%（39/43眼）；充填硅油者失败1眼，复位率 92.9%（13/14眼）。两者比较无统计学差异。从玻璃体视网膜增殖情况看，PVR b级和C级的44眼中，42眼复位（95.5%），PVR D级的13眼中10眼复位（76.9%），两者有统计学差异（P＜0.05，χ2＝4.306）。失败的5眼中2眼术前术后均有较广泛脉络膜脱离，2眼有较大范围前部增殖，3眼术后葡萄膜反应极重。
2.3 术后视力恢复情况 视网膜完全复位的52眼，最后随访时的矫正视力都有不同程度的提高，达0.02～0.7，见表1。
表1 视网膜复位眼在手术前后的视敏度
tab 1 The visual acuity of retina reattached eyes pre- and post- operation
| Vision |
Hand movement |
Count fingers |
0.02～0.05 |
0.06～0.10 |
0.2～0.3 |
0.4～0.5 |
0.6～0.7 |
Total |
| Preoperation |
17 |
27 |
6 |
2 |
0 |
0 |
0 |
52 |
| Postoperation |
0 |
0 |
8 |
16 |
20 |
6 |
2 |
52 |
2.4 手术并发症 手术结束前作周边眼底检查时，发现7眼睫状体扁平部切口周围有牵拉撕裂孔，予以冷冻处理封闭。16眼术后暂时性眼压增高，达4 kPa (30 mmHg)以上，经用降压药处理后逐渐下降至正常。7眼裂隙灯检查前房内有较多纤维素性渗出，予以tPA前房内注射后均吸收。冷冻范围较大的病例术后葡萄膜反应均较重，玻璃体混浊明显，类固醇激素治疗后减轻。充填硅油的14眼中6眼在3～6个月后取出硅油，其中1眼因眼压升高而作硅油取出后恢复正常。术后有晶体的眼中，14眼白内障明显加重，其中4眼半年后行白内障摘除+后房型人工晶体植入。
[1] [2] 下一页 |
