3　讨　论

　　常规视网膜脱离复位术后因各种原因所致视网膜脱离复发临床上很常见，这种病例也往往伴有较明显的PVR。再手术若仍选择常规方法，则成功率明显降低。由于闭合式玻璃体切除术可以从眼内直接去除浓缩的玻璃体，解除对视网膜的牵引和联合玻璃体内充填物对视网膜机械性的压迫，大大提高了复杂性视网膜脱离的手术效果^［1，2］，特别是对于首次手术后复发的病例。我们采用该技术治疗的这组患者最后成功率达91.2%,视网膜复位眼的视力也都有不同程度的提高。

　　视网膜脱离的严重程度是影响手术效果的主要因素之一。本组病例PVR d 级组的成功率要低于B 和C级组，也反映了这个规律。玻璃体内不同充填物的影响，意见尚不一致。本组结果虽然使用惰性气体或硅油，视网膜复位率无差别，但因我们在选择充填物时，对于严重PVR病例，更偏重使用硅油，本组使用硅油的绝大部分病例系PVR d级，从这个角度看，使用硅油的效果更优于气体，但因硅油的并发症多于气体，因此仍应合理选择充填物。

　　常规视网膜脱离手术后半年内的随访很重要。由于各种原因所导致的视网膜脱离复发大多在1～2个月内，在这期间应密切观察，一旦发现，尽早手术。否则，PVR的进展和恶化将极其迅速，大大影响手术效果。另一方面玻璃体内的出血、广泛的脉络膜脱离等都是刺激PVR发展的因素，应尽量避免和控制。白内障手术时玻璃体脱出或人工晶体眼的玻璃体基础部前徙、牵拉等也是引起视网膜脱离的常见原因^［3，4］，故白内障术后患者的随访也不可忽视。此外在本组患者中，有6例(3例来自外院)因环扎带结头松脱，缩小的玻璃体腔又突然扩大，导致对视网膜的牵拉引起破口而再脱离。这种情况在过去罕有发生，经查看发现这批硅胶带套管较以前的粗，硅胶带比以往更容易套上，因而松脱的现象也多。在以后的病例中，我们除了套管结头两端残留得长一些以外，并用缝线加固。

　　本组患者中有不少在术前未能看到明确的裂孔，但在玻璃体切除过程中均找到引起视网膜脱离复发的破口所在，较多是极细小的牵引口，少数是原破口封闭不牢固，由牵拉再裂开。说明视网膜脱离复发最初主要也是由各种原因导致的破口引起，术中仔细寻找和封闭裂孔仍是再手术成功的关键。

　　玻璃体切除术的技术性很强，手术的技巧和操作的准确仔细也与降低手术并发症、提高手术成功率有极大的关系。根据我们的体会，术中运用眼内激光者比运用冷冻者(特别是大范围冷冻)术后葡萄膜炎反应要轻得多，故对PVR的刺激也小，因此宜尽量应用眼内激光。但对有晶体眼的周边部位，应小心操作，避免损伤晶体，不便时仍用冷冻处理。另外，手术过程中应谨慎小心，以免器械末梢碰伤视网膜和晶体；作周边部玻璃体切除时应与视网膜保持距离，以免造成视网膜破口。切割头和穿刺刀过钝也易促使医源性裂孔形成，应注意避免^［5，6］。

　　［1］　王景昭，胡伟芳，陈惠茹，等.复杂视网膜脱离的玻璃体视网膜手术［J］. 中华眼科杂志,1993, 29(4)：205-207.

　　［2］　Michels RG. Surgery of retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy［J］. Retina, 1984, 4(1): 63-83.

　　［3］　James MT, Marcia WL, Sandra DC, et al. Risk factors for retinal detachment after cataract surgery［J］. Ophthalmology, 1996, 103(9):1537-1545.

　　［4］　Smith PW, Stark WJ, Maumenee AE, et al. Retinal detachment after extracapsular cataract extraction with posterior chamber intraocular lens［J］. ophthalmology, 1987, 94(3): 495-504.

　　［5］　Carter JB, Michels RG, Glaser BM, et al. Iatrogenic retinal breaks complicating pars plana vitrectomy［J］. Ophthalmology, 1990, 97(5): 848-853.

　　［6］　胡土荣.并发于玻璃体视网膜显微手术中的医源性视网膜裂孔［J］.中华眼底病杂志. 1998, 14(4): 207-208.

上一页  [1] [2]