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例 3
一位66岁、伴原发性开角型青光眼的有晶状体西班牙裔女性，左眼接受了伴周边虹膜切除的小梁切除术。术后第1天，前房中度变浅，眼内压12mmHg。9天后，症状无改变，患者转院来会诊。检查发现浅前房，有未累及小环的广泛虹膜角膜接触，虹膜切除口开放，滤泡扁平无渗漏，眼压19mmHg。患者正接受1%阿托品，每日3次，1%醋酸泼尼松龙每日4次及妥布霉素滴眼治疗。间接检眼镜和B超显示后段组织正常，超声显微镜发现睫状体上间隙360°渗漏。继续用阿托品治疗，醋酸泼尼松龙的使用频率增加到每小时1次。在其后1周中，前房逐渐加深，眼压下降,滤泡形成，外用药停用，没有后遗症。
例 4
一位70岁女性白人,有晶状体眼,伴慢性闭角型青光眼,接受了右眼伴周边虹膜切除的小梁切除术。术后早期病程中有低眼压、浅前房、有睫状体脉络膜脱离而需在第12天做引流。但是，5天后，前房又变浅，眼内压升高，患者转来会诊。眼部用药为0.25%东莨菪碱每日2次，1%醋酸泼尼松龙每2小时1次。裂隙灯显微镜检查显示浅前房，隆起的滤泡无渗漏，眼压18mmHg。间接检眼镜及B超发现脉络膜渗液明显地消退。但是，超声显微镜显示环形睫状体脱离，睫状体部向前转位，以及房角关闭。加用2%乙酰环戊苯每日滴眼2次。在其后时间前房逐渐加深，术后病情保持平稳。
例 5
一位74岁、有晶状体，原发性开角型青光眼的白人女性右眼接受了周边虹膜切除和小梁切除术。术后，前房浅，滤泡中度隆起，眼压范围为17～22mmHg，唯一眼部用药是1%醋酸泼尼松龙每日4次。患者转来会诊，裂隙灯显微镜显示前房仅在中央部形成，并伴有无渗漏的扁平滤泡。检眼镜及B超显示后段正常，超声显微镜发现伴睫状体向前转位及房角关闭的环型睫状体上间隙渗漏。2%乙酰环戊苯及0.25%东莨菪碱每日3次的治疗使得房角关闭缓解，前房加深以及眼压控制。
例 6
一位74岁黑人男子，有慢性闭角型青光眼及开放性激光虹膜切除的有晶状体右眼接受周边虹膜切除和小梁切除术。术后10天，在患者接受1%醋酸泼尼松龙每2小时1次和0.25%东莨菪碱每日4次治疗的同时，前房浅，眼压为18mmHg。患者转来会诊，裂隙灯显微镜显示一扁平滤泡，虹膜切除口开放，伴有广泛虹膜角膜接触的浅前房。间接检眼镜及B超显示后段正常，除了上述药物治疗外加用房水抑制剂仍不能改变临床症状。超声显微镜发现环形睫状体上间隙渗漏及房角关闭，手术引流睫状体上间隙积液联合使用粘弹剂形成前房，使得正常眼部结构和滤过泡复原；停止点药后保持正常。
评 论
后段的准确评定对于确立恶性青光眼的假定诊断是关键的，虽然间接检眼镜通过透明介质通常足以确定后段正常，但是混浊介质的眼仍需要用B超来确定脉络膜脱离是否存在。如果没有瞳孔阻滞存在，通过检眼镜及B超检查后段正常，则可拟诊为房水错向。在我们的研究中，只能依靠超声显微镜才能发现的局限于睫状体上间隙渗漏表明，在临床诊断为恶性青光眼的患者中，存在着一种亚群，他们很可能没有房水错向。
我们先前曾报道过1例后房人工晶状体眼中恶性青光眼的超声显微镜特征23。该例中，睫状体前转，没有睫状体脉络膜渗漏的证据，物理性地将虹膜推向角膜和小梁网，并引起前房变浅。超声显微镜显象与房水向后分流到玻璃腔相一致，但无法确定玻璃体睫状体之间的异常。使用Nd∶YAG激光进行玻璃体切除可使得房水流入前房，使得虹膜及人工晶状体退后，前房变深，小梁暴露于房水中。
形成对照的是，在有晶状体眼、无晶状体眼、人工晶状体眼的瞳孔阻滞中，超声显微镜分析虹膜结构和睫状体位置显示关闭的房角其基础是凸出的虹膜结构，无有意义的晶状体前移或睫状体向前旋转的征象。23，33～35在这些情形下，虹膜睫状体接触并不是房角变窄的原因。激光虹膜切除术通过消除相对性瞳孔阻滞而缓解房角关闭。在可疑恶性青光眼的病例中，通过估计虹膜切除口的大小和开放度，一定要消除可能是浅前房的致病原因的瞳孔阻滞，如果存在的话，或可通过制造一个开放的虹膜切除术为其解决。轴性前房变浅发生在人工晶状体的恶性青光眼中，但不会出现瞳孔阻滞27。为消除促使前房变浅的瞳孔阻滞分为小房的可能性，进行2或3处虹膜切除可能是必要的。
Trope等14报告2只临床恶性青光眼的眼中用超声显微镜证实睫状体上间隙渗漏。在超声影像看到睫状体上间隙渗液的量，可以预测在需要手术的眼中液体将在何处进入睫状体脉络膜空间以引出这些液体。作者们将不能辨认积液归因于睫状体上间隙的小房或存在相对少量的液体。在我们做过手术的2例患者中，我们均能在手术引流时确定睫状体上间隙的液体。我们进入睫状体上间隙液体的能力可能是由于巩膜切口的位置靠前并在进入睫状体上间隙时缓慢的方式。
Dugel等36已经报告隐匿的环形周边脉络膜脱离作为青光眼手术后无低眼压的术后前房变浅的原因。在他们的一组18只眼中眼内压范围为10～36mmHg，他们能够在术后浅前房时确定处于低位的周边性脉络膜渗漏。但是，他们使用的标准的B超仪不能显示出睫状体上间隙。在我们的患者中眼内压低于25Hg，提示在临床恶性青光眼但眼压无明显升高的眼中可能有环形睫状体脱离。
由睫状体脱离引起的瞳孔阻滞及睫状体前转并不是相互排斥的。我们检查了1例由于进行性虹膜新生血管做了全视网膜冷凝术，除此之外，除了以前有过全视网膜光凝术外未有任何眼部手术的有晶状体患者，其中央及周边前房变浅，房角关闭。超声显微镜检查证实了怀疑的脱离，但同时也发现有隆起的虹膜轮廓，符合瞳孔阻滞。激光虹膜切除术消除了形成闭角的瞳孔阻滞，使房角开放而眼压回复正常。前房仍浅，但随着睫状体脉络膜分离的自发消散，几天后前房自发性加深。
我们的发现至少与引起通常称为术后恶性青光眼2条特有的机制相吻合。第一组中，没有睫状体脱离，或者如有存在，其本身还不足以造成睫状体前转和继发性房角关闭。在这些眼中，房水错向在睫状体向前移位中起了重要作用。第二组中，在临床上通过裂隙灯显微镜、检眼镜及接触式B超检查不能在临床上与第一组相区别，睫状体前转的主要因素是由于睫状体上间隙积液引起的睫状体脱离。超声显微镜是惟一能可靠地发现睫状体脱离存在的非损伤性技术，另一种惟一能预测性地确定这种恶性青光眼存在的方法是睫状体上间隙穿刺。积液的存在及随后轻易的前房再形成证实后一组的诊断。我们已观察到在我们单位内的有临床证据的恶性青光眼中有约一半眼可辨认有睫状体脱离。
在我们的病例中，环状睫状体脱离与经常发生于滤过性手术后的睫状体脉络膜渗漏有一个重要方面不同。在无后段炎症的病例中，存在于葡萄膜与巩膜间潜在间隙中液体的蓄积依靠于相对低眼压以及液体按流体静力学梯度的渗漏，而在我们的一些恶性青光眼病例中，如果有环状脱离，则简单地是流体静力作用结果，脱离会随着压力升高而复原。还存在着第二种机制，既作为睫状体炎症的结果，也反映着对手术的反应，说明在这些眼中睫状体上间隙积液的持续存在。虽然已有提出丝裂霉素C对睫状体的毒性影响37，但仍无理由怀疑这种药物与这种现象有关。我们的病例与Fourman38报告的有显著的不同，他们报告的闭角型青光眼发生于由不同原因引起的炎症性葡萄膜渗漏综合征的眼中。
存在睫状体脱离并不排除在这些眼中有着某种程度的房水错向的可能性。睫状体前移改变了玻璃体睫状体的关系，但是，在我们的病例中2例经液体引流的有效结果，提示房水错向在这些眼中只起到一个不太重要的作用；另一方面，积液引流的结果足以改变玻璃体睫状体关系，以消除房水前移形成的阻滞，如果它确实存在的话。
临床恶性青光眼中至少有2种亚型的存在表明有2种特定的治疗方法，虽然它们是相似的。在大多数有浆液性睫状体脉络膜分离，大部分局灶性睫状体分离用包括强化的睫状肌麻痹剂、表面皮质类固醇和偶或全身用皮质类固醇的保守疗法后消退，通常不需要手术引流。但是，因为大多数报告提出对接近50%的恶性青光眼病例用强化的睫状肌麻痹剂、房水抑制剂及表面皮质类固醇后得到缓解14，39，而房水错向引起的原发性恶性青光眼可能比先前设想的更多地需要用手术治疗。我们假设恶性青光眼患者对内科治疗有反应者更多的是睫状体脱离而不是玻璃体睫状体阻塞作为其发生恶性青光眼的原发性原因。
因为睫状体上间隙与脉络膜上间隙相连续，就有可能通过浸入式B超确定主要蓄积在睫状体上间隙中的积液。本文报告的病例未进行此种检查。但是，用高频换能器的超声显微镜得到的图像质量要较传统的B超仪更高。另外，这项技术更为简便和快捷，而且不需要非常有经验的超声技术员。
总之，由睫状体环形脱离引起的恶性青光眼与房水错向引起者在临床表现上难以区分，惟一可靠地从造成临床表现相似的其他异常中区分出亚型患者的方法是使用超声显微镜。随之可将治疗直接针对引起该病的解剖原因并评价治疗的效果。
From the Departments of Ophthalmology, The New York Eye and Ear Infirmary, New York City and New York Medical College, Valhalla, NY (Drs Liebmann and Ritch); and the University of Claifornia at San Diego, La Jolla, Calif (Dr Weinreb).
参 考 文 献
Arch Ophthalmol 1998;116∶731-735
李子良 校
rch Ophthalmol 1998;116∶731-735 上一页 [1] [2] |
