准分子激光原位角膜磨镶术治疗近视的现状
眼科新进展 1999年第4期第19卷 文献综述
作者：王 红 综述 李镜海 审校
单位：250012 济南市，山东医科大学附属医院眼科
关键词：准分子激光；角膜磨镶术；近视
准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)是最新发展起来的一种矫正近视的新技术［1］，它将角膜磨镶术与准分子激光角膜切削术联合运用，充分发挥了角膜磨镶术解剖结构完整、矫正力强、稳定性好和激光切削术精确度高、可预测性强等优点，为矫治近视，尤其是高度近视，提供了一种新方法并有着广阔前景。
1 LASIK术后组织创面修复的研究
LASIK术后组织创面修复分几期进行。最早出现的是角膜上皮愈合，在术后12～24h上皮细胞开始移行。术后2～3d，上皮细胞增生明显，内皮细胞移行也开始进行。术后6mo，纤维重新排列完成。
1.1 角膜上皮的愈合 Reidy等［2］最近研究表明，PRK术后上皮创面愈合早于LASIK术后，主要是由于平滑的创缘比锐利的创缘更有利于上皮细胞的移行。LASIK术后上皮可在创缘不规则增生，导致临床上角膜瓣周边层间上皮植入现象，如这种增生显著并向中心发展，视力可受到影响。
1.2 板层切口的愈合 尽管关于板层切口愈合反应的研究较少，但板层切开以后，几个重要基质反应有报道：基质Ⅲ型胶原合成，角细胞数量增多，角细胞空泡变，不正常胶原纤维产生以及切口界面空泡形成等［3］。虽然有这些组织病理学改变，角膜瓣在术后数月甚至数年仍有可能重新打开，为何角膜瓣粘附如此之好，目前尚不清楚。一种看法是在角膜内皮泵、上皮屏障和离子通道之间存在着一种平衡，通过膨胀压的方式促进了基质的水合［4］。还有人认为是表面张力的作用或者是糖蛋白固有的粘性作用［5］。
1.3 激光切削后的愈合 研究表明：PRK术后角膜混浊与前基质成纤维细胞的活化增殖、空泡形成、胶原合成及胶原排列紊乱有关［6］。这些组织病理学改变在术后3mo时表现最为明显，持续时间长达9～13mo，甚至18mo。LASIK手术，角膜雾浊的含义与PRK手术的含义不同，它系指角膜瓣与角膜基质床之间的界面混浊，LASIK术后角膜雾浊程度很小，表明保留角膜上皮和前弹力层的完整，有利于维持上皮和角细胞之间正常的细胞联系，减少Ⅲ型胶原的产生。
1.4 对内皮细胞的影响 LASIK手术对角膜内皮的影响可来自于板层切开本身，也可由激光切削引起。Aquavella等［7］报道，角膜磨镶术后内皮细胞丢失率为6.2%、Krueger等［8］报道，PRK术后1a内皮细胞丢失率为3%，Pallikaris和Signos报道［1］，LASIK术后1a内皮细胞丢失率为8.67%.LASIK对角膜内皮影响有待于进一步研究。
1.5 角膜神经的修复 角膜神经不仅具有感觉功能，而且对维持角膜透明性和角膜愈合起重要作用［9］。实验表明，三叉神经节的损伤可使角膜愈合速度下降25%［10］。在LASIK术中，大部前基质神经保留在角膜瓣中，只有在角膜瓣边缘的神经被截断，角膜蒂部神经不受影响，瓣下神经受到激光切削。LASIK术后，角膜瓣中的部分基质神经显示退行性变，但瓣下神经结构保持正常［11］。术后不到1wk神经再生过程开始，再生的神经丛主要位于角膜瓣周边。术后1.5～4mo，上皮神经修复完成。
2 手术参数
2.1 切削参数 由于目前国内外使用的准分子激光系统，其手术参数系专为PRK所设计，还没有为LASIK而设计的手术参数，因此有各种各样的切削参数用于LASIK术中，包括：用原有的PRK切削参数［12，13］，在原有PRK切削量上增加20%［1］或减少20%［14］。另一些研究者用自己的切削参数，他们或不报道［15］或只是建议每矫正1D切削深度约为10μm［16］，或建议把术前等值球镜屈光度减去0.5～1.0D，仍用原有的PRK切削参数。另有研究推荐高度近视过矫2.0D作为屈光回退的代偿［17］。国内王铮等［18］报道，在PRK程序的基础上，增加10%的切削量。屈光回退多因素分析，包括：年龄、性别、切削深度、眼压、术后时间等，有利于建立一个合理的LASIK切削参数［12］。
2.2 切削直径 不同的术者采用不同的切削直径，有研究报道，如总切削深度小于角膜厚度的50%，采用单区切削(6.0mm)；否则，采用多区切削(5.0，5.5和6.0mm)［15］。另有研究报道，将最大切削深度与多区切削直径相关联，切削直径最大为6.8mm，总切削深度不超过120μm［19］。国内一般根据欲矫正度数，采用单区(6.0mm)，二区(5.0及6.0mm)、三区(4.0，5.0及6.0mm)或四区(3.0，4.0，5.0及6.0mm)切削方式［20，21］。
3 手术效果
Perez-Santonja等认为LASIK对于矫正高度近视非常有效且预测性佳，对于12.00D以上高度近视更加精确。Salah等［12］认为LASIK手术对于度数为-2.00D～20.00D的近视矫治是一种非常有效的方法，且术后并发症少。G%26uuml;ell和Muller［19］认为LASIK术后无明显雾状混浊，术后屈光稳定，无不规则散光，裸眼视力好，对于-12.00D以上的近视预测性更佳。Bas等［17］认为尽管LASIK术中和术后存在一些问题，但将来LASIK手术会取代PRK术，因为LASIK保持了前弹力层的完整性，基质内切除角膜，不产生角膜混浊，激素使用减少，不会使眼压升高，且患者术后视力恢复快。Kremer等［15］认为LASIK术比PRK术治疗近视有较多的优越性，且术后无明显并发症。Fiander等［14］认为LASIK手术是治疗近视非常有效的方法，不仅使患者的裸眼视力提高，而且不影响戴镜矫正视力。Pallikaris等［1］认为尽管由于微型角膜刀的应用而使LASIK手术略为复杂，但治疗高度近视的效果要比PRK术好。LASIK术后角膜混浊轻，术后屈光度更稳定，屈光预测性是PRK的3倍。
4 术中和术后并发症及其处理［23］
LASIK手术大部分并发症是术中并发症，术后并发症也常常与术中出现问题有关。许多并发症是LASIK手术独有的，与微型角膜板层切削刀有关。相信随着LASIK手术技巧的提高和角膜切削刀的完善，其手术并发症的发生将越来越少。
4.1 术中并发症
4.1.1 与微型角膜板层切削刀有关的并发症
4.1.1.1 与眼球接触不良 当患者睑裂偏小，眼球内陷，球结膜水肿和小角膜时，微型角膜刀的放置往往比较困难，当这种情况出现时，或放弃手术，或对于睑裂偏小的患者做外眦切开，以提高抽吸环与眼球的吻合。
4.1.1.2 片状角膜上皮剥脱 一般发生在角膜瓣的切割过程中，与重复安放板层刀或安放板层刀时患者眼球转动有关，多为小片状，一般24h后自行愈合。
4.1.1.3 不完全角膜瓣 与板层刀中途卡住、刀片重复使用、抽吸不足、眼压低有关。每例术后微型角膜刀的彻底清洗可减少此并发症发生。若角膜瓣蒂部已越过瞳孔区，可用刀片徒手剖切，完成角膜瓣的制备；否则，停止手术将瓣复位，3～6mo后再行治疗。
4.1.1.4 游离瓣 游离瓣的产生与抽吸时眼压低(＜8.0kPa)，小角膜(直径＜10.5mm)及未正确放置停止器有关。可继续手术，正确辨明角膜瓣的正反面，认真复位，待完全干燥粘附后再去开睑器，必要时缝合。
4.1.1.5 角膜瓣丢失 如有此情况发生，可将一板层角膜移植片缝合在暴露的基质床上，也可允许裸露的基质床上皮重新覆盖、愈合，对于术后角膜混浊严重的病例可行穿透性角膜成形术。
4.1.1.6 薄角膜瓣 与抽吸不足、眼压低有关。可导致角膜混浊、复位不良。术中对负压环施以一定的压力，有利于眼压的维持，可减少此并发症的发生。如果角膜瓣很薄或不完全，手术可推至3～6mo后进行。
4.1.1.7 切穿角膜入前房 非常罕见，可伴有对眼前节结构，如虹膜和晶状体的损害，是LASIK手术最严重的并发症，关键在于预防。所有LASIK术者都应熟练掌握微型角膜刀的安装、校对与操作。
4.1.1.8 眼压持续升高 负压吸引时间过长，眼压持续升高，可引起视神经缺血，尤其在原先存在视神经或视网膜血运障碍的患者。极少数的病例，眼压持续升高可引起视网膜中央动、静脉，分支静脉阻塞，视网膜下出血Bruch's膜的漆状裂产生。因此角膜瓣的制备应在较短时间内完成，避免这些威胁视力的并发症的发生。
4.1.2 与PRK有关的并发症
4.1.2.1 切削偏离中心 与角膜瓣翻转后，位于角膜表面的光学中心消失。患者视物清晰度降低及切削时间长有关，术后角膜地形图检查可显示切削偏离中心情况。一般轻者不影响视力，但偏心＞1.0mm，可导致眩光、重影、欠矫、不规则散光及最佳矫正视力下降。翻转角膜瓣后，嘱患者注视目标。再行准分子激光切削，有助于切削区的对中心。术中如有眼球移动应随时暂停发射脉冲，重新定位后再完成手术，症状明显者，可用三棱镜矫正，必要时可向偏心的相反方向再次行激光切削进行矫正。
4.1.2.2 角膜基质面水分过多或脱水 角膜基质面水分过多可导致欠矫及中央岛的形成。术前及术中应用吸水海绵不断吸取基质面过多水分，减少此并发症发生。角膜瓣翻转后，准分子激光切削前，如耽误时间过长，可引起基质面脱水导致过矫，如有这种情况出现，应将角膜瓣复位，激光切削甚至可在30min后进行而不影响疗效。
4.1.2.3 角膜瓣被激光误伤 尤其是角膜蒂部，易被激光误伤，导致不规则散光，必要时，术中可用棉片遮挡以保护角膜瓣的内表面，避免激光误伤。
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