评　　论

　　Francois中心性云样角膜营养不良是罕见的、原因不明的镶嵌式角膜营养不良。被发现的病例，年龄从8岁到89岁^1，8，性别或种族倾向不了解。虽然Francois描述的8例中仅有2例与此有关，有二位研究者曾描述过有多个成员受侵及的家庭，并假定为显性遗传方式^7，8。曾报道过的个案病例与弹性假黄瘤⁴，角膜斑点状营养不良²（小斑点），Descemet 膜前营养不良⁶，和青光眼⁸有关。

图7　A稠密的原纤维粒物质的沉积物（星号）与角膜细胞毗连（×30000）

图8　内皮有大量的无界膜包涵物（箭号）内含有淡染色的原纤维粒物质和电子反差强的小体（星号）（×60000）

　　*CCDF指Francois中心性云样角膜营养不良；LCAT，卵磷脂胆固醇乙酰转移酶；MCD，斑状角膜营养不良；MPS，粘多糖；和RER粗面内质网　　我们的患者在透射电镜下注意到的最显著的特点是全角膜，特别是其中部和深部基质层，有许多细胞外空泡（陷窝）。许多陷窝内有明亮的原纤维粒物质。这些超微结构的异常，看来与裂隙灯检查下的基质混浊和用光镜发现的基质内Alcian蓝阳性物质有相互关系。这些检查所见提示酸性粘多糖的存在。此外，有些陷窝含有浓厚的嗜锇结构，可能代表脂质小滴。

　　先前的研究者们曾注意到与CCDF近似的临床外观，前部和后部的鳄鱼粗皮革和老年环^2，3有相似的临床表现。这些疾病被称为角膜镶嵌体型，并且可能代表一系列疾病。Krachmer等¹⁰描述一位有后部鳄鱼粗皮革和多形性淀粉样变性患者的病理组织学检查所见。透射电镜检查显示基质胶原板层呈锯齿样形状不规则的排列。在我们这一病例中，深层角膜板层中轻微的波浪形排列，我们认为是人为的。Krachmer等¹⁰所见与我们的CCDF病例不同，没有发现细胞外原纤维粒空泡和染色,没有过多的粘多糖。

　　Meyer等¹¹描述了具有CCDF特征的中央角膜混浊患者的临床病理学研究。报道的病例有非典型的CCDF的特点，此病患者有上皮受侵及和异物感。组织病理学检查显示有上皮变薄和在上皮与Bowman层之间有无定形的含炎细胞的过碘酸-Schiff染色阳性层。与我们的病例的相似点是，TEM证明角膜基质中有大量的陷窝（0.5～2.0μm直径）。在基质的一些区域内有明显的锯齿型胶原板层。大豆凝集素，一种结合于N-乙酰半乳糖胺残基的植物血凝素，与电镜下观察到的陷窝的大小和分布相似的基质病灶弥散地相结合。这些物质可能代表糖蛋白。

　　根据用Alcian蓝淡着色和TEM检查所见的多数细胞外陷窝，提供了一个完整鉴别诊断表。这些疾病包括系统性粘多糖病¹²，干皮病¹³，斑状角膜营养不良¹⁴，α和β卵磷脂胆固醇乙酰基转移酶缺乏病¹⁵，Francois-Neetens小斑点角膜营养不良¹⁶和Grayson-Wilbrandt营养不良，根据临床特征和全面的全身血清学评价可以排除。我们的患者无系统性粘多糖病或干皮病的迹象；类固醇硫酸酯酶，硫酸胆固醇，α和β卵磷脂胆固醇乙酰基转移酶和脂质形态的血液检测结果完全正常。

　　我们的形态学所见提示，CCDF患者的混浊化是由细胞外粘多糖和脂质沉积物的蓄积引起。一些细胞内存在的空泡和变性的角膜细胞提示：基质沉积物可能来源于角膜细胞。需要进一步研究以阐明这些沉积物的性质和确定这些沉积物是局部现象或与全身代谢异常有关。

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