巩膜隧道切口儿童白内障摘除人工晶体植入术

中国斜视与小儿眼科杂志 2000年第1期第8卷 临床研究

作者：梁莉　田骋　王海颖　贾海妍　党锐

单位：梁莉（南阳卫校附属医院眼科　473058）；田骋（南阳卫校附属医院眼科　473058）；王海颖（南阳卫校附属医院眼科　473058）；贾海妍（南阳卫校附属医院眼科　473058）；党锐（南阳卫校附属医院眼科　473058）

关键词：白内障；人工晶体；外科手术；眼▲

　　摘　要：目的　探讨巩膜隧道切口行儿童白内障摘除人工晶体植入术的效果及优点。方法　分别行角巩膜缘梯形切口和巩膜隧道切口，对46例(59眼)儿童外伤性白内障、先天性白内障行白内障摘除人工晶体植入。结果　术后1周行角巩膜缘梯形切口者和行巩膜隧道切口者矫正视力≥0.5者分别占31%，76.7%，术后两周平均散光度分别为4.25±1.25D，1.50±0.75D。结论　提示巩膜隧道切口的儿童白内障摘除人工晶体植入术有视力恢复快、散光轻及并发症少的优点。

　　巩膜隧道切口具有减少白内障术后周边虹膜前粘连，保护功能小梁网，减少术后瞳孔上移变形，减少术后角膜散光［1］等优点，被众多术者所采用。近1年来，我们用巩膜隧道切口行儿童白内障摘除人工晶体植入术，取得良好效果，报告如下。

　　资料和方法

　　1.一般资料　46例59眼儿童白内障患者，男32例，女14例。年龄3～12岁，平均8.8岁。外伤性白内障28例；先天性白内障18例，其中单眼5例，双眼13例。单眼患者随机分A、B两组，双眼患者一眼为A另一眼为B，A组做角巩膜缘切口，B组做巩膜隧道切口。A组29例，B组30例。手术由同一组医师完成。术后随访3～6个月。人工晶体为美国Storz公司PMMA单片式，光学部直径5.5～6mm，襻长12.5～13mm。

　　2.术前检查　术前常规全面查体，并做化验、胸透、心电图检查。眼部行裂隙灯检查，角膜曲率和A/B超，选择角膜、虹膜和前房角组织无严重损伤，眼压正常者。人工晶体的屈光度依据SPKⅡ公式与估算法相结合确定。

　　3.手术方法　根据患儿的配合情况选用全麻或局麻。一律以穹窿部为基底做结膜瓣。A组做角巩膜缘梯形切口，长5.5～6mm，开罐式或连续环形撕囊，水分离后用手动注吸双腔针头清除皮质及软核，在粘弹剂保护下连续环形撕后囊膜并行前段玻璃体切割后植入人工晶体于囊袋内，间断缝合角巩膜切口3～4针，置换出前房的粘弹剂，恢复前房。B组距角巩膜缘2～3mm做5.5mm直线垂直切口，深1/2巩膜厚，用3.2mm巩膜隧道刀在巩膜板层内做隧道至角膜透明区内1mm穿刺入前房，前房内注粘弹剂。15°前房穿刺刀做辅助切口。做环形撕囊或点式截囊，直径6mm，自辅助切口行水分离：用超声乳化仪的单纯注吸系统清除皮质和软核。撕后囊膜及前段玻璃体切割和人工晶体植入方法均与A组相同。从辅助切口注水使人工晶体眼的前房达正常深度，并观察隧道切口是否水密，若漏水可缝合1～2针。

　　4.术后处理　术后每日静脉滴注抗生素及地塞米松，结膜下注射地塞米松，共3～5天。据瞳孔大小及前房反应酌情应用扩瞳剂。每日给双氯酚酸钠眼水或的确当眼水点眼，每小时1次。弱视者于术后1周始行弱视治疗。

　　结　果

　　1.视力：术后1周矫正视力≥0.5者A组9眼，占31%；B组23眼，占76.7%。两组比较差异有显著性(P＜0.05)。

　　2.角膜散光：B组术后2周散光率为72.4%，平均散光度为1.50±0.75D，A组术后2周散光率为96.2%，平均散光度为4.25±1.25D。经统计学处理两组间差异有显著性(t检验，P＜0.05)。

　　3.切口情况：B组无1例切口哆开及结膜滤过泡形成，切口内无虹膜组织及晶体襻嵌顿。A组2例角巩膜切口哆开，6例虹膜嵌顿于切口间，2例人工晶体襻脱出于切口外。

　　4.瞳孔及前房：B组4眼周边虹膜前粘连致瞳孔呈纵椭圆形。9眼切口相应区虹膜脱色素，无前房变浅者。A组瞳孔变形20眼，前房浅19眼，前房积血4眼。

　　5.两组术后随访6月，视力及角膜散光度比较见表1。

　　　　　　表1　两组术后6月视力及角膜散光度比较　　　　眼(%)

　 裸眼视力 矫正视力 角膜散光

　　(±s)D
 
＜0.5 ≥0.5 ＜0.5 ≥0.5
A组 11(37.9) 18(62.1) 3(10.3) 26(89.7) 2.50±1.25
B组 3(10.0) 27　　(90) 1(3.3) 29(96.7) 1.25±0.75

　　讨　论白内障手术做角巩膜缘梯形切口，由于切口的内口多位于Schwalbe线上，接近虹膜根部，半数术眼发生周边虹膜前粘连或人工晶体襻性粘连［2，3］。术中因全麻或局麻配合不佳致眼压升高，虹膜膨隆于切口间，缝合困难，延长手术时间。或术后患儿闹，眼压升高，虹膜组织易嵌顿于切口或脱出切口之外甚至切口裂开。巩膜隧道切口的外口位于角膜缘后2～3mm，内口至角膜缘内1mm，在上唇的角膜内侧形成一瓣状组织，使刀口密闭良好，保持正常的前房深度，眼内压可使隧道深层巩膜与浅层巩膜自动贴紧，眼内压越高密闭越紧。又因隧道内切口位于角膜缘内1mm，虹膜不易与切口粘连及嵌顿于切口。由于隧道切口的活瓣作用，术中粘弹剂不易溢出，前房维持好，提供了良好的操作空间，在操作头与角膜内皮间构成屏障，避免了机械因素对角膜内皮的损伤机会［4］，从而减少了并发症的发生。

　　手术性散光与手术切口的大小、位置、缝合材料，缝合方法及缝扎的松紧有密切关系，本文所有病例切口的长度一致，但角巩膜缘切口组对角膜曲率影响较大，是因缝线多，张力不均匀，牵拉角膜致不规则散光。而巩膜隧道组，切口远离角膜，缝线少或无缝线，对角膜曲率影响小，术后散光率和散光度明显低于前者。从而证实切口愈近角膜，手术性散光愈大，愈远离角膜，对角膜曲率影响愈小［5］。

　　巩膜隧道切口在手术操作中有如下体会：(1)手术切口必须规范准确呈隧道状，以保持术中形成密闭的前房，隧道的深度要一致，均为1/2巩膜厚，从角巩膜缘后2～3mm始，至透明角膜内1mm入前房，如过早进入前房，起不到活瓣自闭作用，如进入前房过晚，操作时会产生角膜皱折，影响手术观察。(2)在清除皮质时，不可用传统手动法使用的双腔注吸针头，因其弯曲度不利于使前房保持密闭状态，操作空间易减少或消失，从而使角膜内皮受损。(3)儿童巩膜较成人薄，而在近角膜缘处存在巩膜内外沟则巩膜再度变薄［6］，常规采用的角巩膜缘切口，在近角膜缘巩膜薄弱处切开，易造成缝合困难，术后切口哆开。我们采用巩膜隧道切口，不仅远离巩膜薄弱处，而且增加了眼球壁的牢固性，内切口具有活瓣作用，故使切口在眼压升高时能自行闭合不需缝合，还可消除因放射状缝线导致的循规性散光及切口滑动引起的逆规性散光［7］。

　　本组结果表明，巩膜隧道切口儿童白内障摘除人工晶体植入术式基本上克服了儿童白内障摘除人工晶体植入术后虹膜粘连，瞳孔变形等并发症，同时视力恢复快，不失为一种较理想的手术方法。

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　　参考文献：

　　［1］刘奕志，李绍珍.无缝线隧道切口可折叠人工晶体植入术后房角镜观察.中华眼科杂志，1997，33：30.

　　［2］李绍珍，廖瑞端，刘奕志.后房型人工晶体植入术后房角镜观察.中华眼科杂志，1995，31：19.

　　［3］李美玉，殷悦，陈玖.后房型人工晶体襻所致周边前粘连.中华眼科杂志，1995，31：323.

　　［4］蒋炜，江诗安，李祥敏.巩膜角膜改良隧道式切口的研究及临床应用.眼科研究，1998，16：271.

　　［5］姚亦群，殷汝桂，胡文明.外伤性白内障人工晶体植入的临床分析，实用眼科杂志，1992，10：80.

　　［6］张效房，杨进献编.眼外伤学.郑州：河南医科大学出版社，1997：6～7.

　　［7］孟永安，郭永江，赵瑞博.白内障手术切口及缝合方法.眼科新进展，1999，19：70.