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3 讨论
小梁切除术由Cairns［4］于1968年首先应用于临床。近年手术技术虽已取得很大进展，但手术失败率仍达15％～30％。原因很多，其中术区瘢痕化是失败的主要原因。自从Chen等［5］于1983年首先报道将MMC用于小梁切除术后，MMC由于其显著的抑纤维增殖、抗瘢痕而促进滤过泡形成的作用，使小梁切除术的成功率提高至90％左右，本文A、B两组术中使用MMC后成功率均在90％以上，但由于使用MMC后常使早期滤过过强，导致眼压偏低，并引起一系列并发症，如浅前房、脉络膜脱离、黄斑水肿、视力下降等，较严重影响了术后效果，并且由于MMC的作用期长，这些并发症的处理也较未用MMC的小梁切除术后同类并发症的处理困难。同时由于药物浓度、时间等个体差异，少数眼术后眼压仍控制不良。这些均影响了MMC的广泛使用，使其只限用于一些难治性青光眼。对于一般类型青光眼因MMC的并发症相对较多且严重，而不主张使用，这些青光眼因此就失去了抗瘢痕化的机会。可见找到一种既可避免术后早期滤过过强，又能保持眼压正常的方法是解决问题的关键。除结膜瘢痕化外，巩膜瓣缝线数、松紧度、瓣的厚度，它与小梁切除面积的比例关系及它与巩膜床之间的对合情况等也都影响术后眼压。当术中使用MMC，术后瘢痕化对滤过影响较少时，在手术方式一定的前提下，巩膜瓣的缝线数及松紧度则成为影响房水滤过及术后眼压的主要决定因素。所以术中使用抗纤维增殖剂与术后通过控制巩膜瓣的缝线数及松紧度来调节滤过量，以控制术后眼压，既可避免术后早期滤过过强、眼压过低而引起的并发症，又能安全地改善滤过，提高手术成功率。该方法已成为改良青光眼滤过手术的新趋势。A组即采用术中擦拭MMC以抑制瘢痕化，术后根据眼压高低用氩激光切断不同数目的巩膜瓣缝线以达到部分定量滤过的目的。
从表3可见，术后一周内A组眼压保持高于B组，并且呈渐降趋势，B组术后眼压较低，以后两组眼压较接近。最近一次随诊B组眼压稍高于A组，但差异无显著性，两组手术成功率对比差异亦无显著性。同时从表4可知术后眼压控制不良者（＞2.8kPa）虽倾向于B组较A组多，可由于发生率低，对比未显示统计学意义。但术后并发症：低眼压（＜0.8kPa）、浅前房、脉络膜脱离、黄斑水肿、视力下降等A组与B组对比，差异均有显著性。差异的原因主要是B组术后早期滤过过强所致的低眼压，说明对于使用MMC的小梁切除术激光断线预防术后低眼压较控制高眼压更具临床意义。A组术后早期维持适当高的眼压显著减少了并发症的发生。由此可见，A组的方法既能抑制瘢痕化，保证与B组相近的手术成功率，又能有效地控制B组发生的使用MMC后的并发症，使小梁切除术成为半定量手术。这样就能适当地扩大MMC的使用范围，使其抗瘢痕的特点得到充分的利用。
小梁切除术后控制巩膜瓣缝线的方法包括激光断线术及可拆除缝线术。我们使用激光断线术，由Lieberman［6］（1983）首先介绍。其中可拆除缝线术存在角膜散光及缝线外露引起不适等问题，而激光断线术操作简单，安全，损伤较小，但应注意一些技术要点：
3.1 断线时机 应在结膜瘢痕形成前进行，根据术后的眼压情况（使用非接触眼压计可每日观察术后眼压而患者无不适），一般在术后2～4周。如术后眼压较高，按摩无效或属青光眼晚期视野较差者可提前断线，但应避免断线过早而使滤过过强。A组中有一眼就是于术后3日断线后引起低眼压、浅前房，最后发生脉络膜脱离。同时由于应用了MMC，使断线的有效时间延长。Pappa等［7］曾报告一只眼使用MMC术后5个月断线有效，A组亦有一例于术后56天断线仍有效。
3.2 操作过程 术前应用新福林收缩血管以使球结膜苍白透明，便于看清缝线。如结膜出血较多影响击射时，应用氪激光；如结膜水肿较厚，透明度差而看不清缝线时，用Hoskin镜紧压结膜面以暴露缝线。激光能量以能击断缝线的最小能量为佳，击断后即按摩眼球使巩膜瓣与巩膜床分离，促进房水外流而增强松懈作用。断线后第二天测眼压判断断线效果。为防止滤过过强，每次断一线为宜。若需要，则于2或3日后行第二次激光断线。
3.3 断线后并发症
（1） 低眼压、浅前房：1只眼，由于断线过早所致。应根据眼压选择断线时机及选择击断不同张力的缝线（术后记录每一条缝线的松紧度以供断线时参考）并分次断线，二次间隔不应过短。如发生，散瞳及加压包扎有效。
（2） 结膜穿孔：1只眼，由于结膜下出血吸收氩激光能量所致。术中止血良好既可提高MMC 的作用效果又有利于术后激光断线。如结膜出血较多应选择氪激光，同时击射前用新福林点眼，击射时准确聚焦，选择适当的能量，短暂的击射及避免多次重复击射一处可减少其发生。如发生，加压包扎可逐渐愈合。
（3） 缝线不崩开：2只眼，由于能量偏低，聚焦不准或结膜透明度较差，可稍加大能量，选择击断其它缝线，不应在原处重复击射，这样既不易击断又易损伤结膜。
4 参考文献
1 陈晓明，吴振中，蒋幼芹.早期青光眼视野改变及视乳头改变与视野缺损的关系.中华眼科杂志，1987，1：7－10.
2 Hoskins JHD，Kass MA．Bocker－Shaffers diagnosis and therapy of the glaucoma．6th ed．st．Louis：Mosby，1989，519－521．
3 Spaeth GL．Ophthalmic surgery principles and practice．Philadelphia：Saunders，1982，346－347．
4 Cairns JE．Trabeculectomy：Preliminary report of a new method．Am J Ophthalmol，1968，66：673－675．
5 Chen CW．Enhanced intraocular pressure controlling effectiveness of trabeculectomy by local application of mitomycin C．Trans Asia-Pacific Acad Ophthalmol，1983，9：172．
6 Lieberman MF．Suture lysis by laser and goniolens．Am J Ophthalmol，1983，95：257－258．
7 Pappa KS， Derick RJ，Weber PA，et al．Late argon laser suture lysis after Mitomycin trabeculectomy．Ophthalmology，1993，100：1268－1271 上一页 [1] [2] |
