【关键词】 泪囊鼻腔粘膜 吻合术
0引言
泪囊鼻腔粘膜吻合术由于手术设计合理，故成功率高[1]，手术成功后恢复了泪液排出系统的通道，既不流脓，也无溢泪，符合生理要求，迄今为止，一直被眼科界公认是治疗慢性泪囊炎、泪道阻塞最理想的方法。但传统的泪囊鼻腔粘膜吻合术因手术视野小、缝合困难、出血量大等原因使手术时间延长，难度增加。我科采用改良泪囊鼻腔粘膜吻合术治疗慢性泪囊炎42例，取得满意效果，现报告如下。
1临床资料
本组患者42例，男15例，女27例。年龄26～56岁，其中35～45岁31例（64%）。常规术前鼻腔用红汞消毒，填塞10g/L麻黄素及20g/L地卡因各半混合液浸润棉片于中鼻甲前上造骨孔部位并塞紧。局部浸润麻醉后切开皮肤，切口向鼻根方向不超过内眦角5～6mm，长度不超过2cm,钝性分离皮下组织，置入泪囊撑开器，用剥离子紧贴骨壁快速分离至筛骨纸板区，防止泪囊受损。用剥离子轻轻将筛骨纸板区捅穿并扩大，咬骨钳咬切骨孔，范围以前泪嵴为中心，约15mm×15mm,上不超过内眦韧带附着点的下缘处，下不低于鼻泪管的上端。然后把泪囊及鼻粘膜“U”形单瓣切开，此时，抽出鼻腔麻醉棉片，将8号导尿管自鼻腔送到泪囊鼻粘膜处，管的上端缝合固定于泪囊上端的内侧皮肤面，下端置入鼻腔以不外露前鼻孔为原则，泪囊鼻粘膜瓣对合间断缝合2针，依次缝合皮下组织及皮肤。自下泪点冲洗泪道，患者感觉咽部有水。鼻腔用凡士林纱条填塞止血。术后全身用抗生素3d；24h后抽出鼻腔凡士林纱条，并开始点10g/L麻黄素滴鼻液；5d后拆除导尿管并冲洗泪道；6d拆除皮肤缝线。
42例中，3例因术前鼻腔中鼻道填塞不佳，术中用剥离子捅穿筛骨纸板区时造成鼻粘膜裂伤而出血较多。1例术中棉丝残留，术后泪囊处形成一漏管并继续流泪。其余均术中出血少，术程短，术后5d冲洗泪道通畅。
2讨论
关于改良泪囊鼻腔粘膜吻合术有如下分析。（1）切断内眦韧带：传统的泪囊鼻腔粘膜吻合术要切断内眦韧带，而改良术式不切断内眦韧带，骨孔上界以内眦韧带下缘为标志，使骨孔位置不至于过高，有利于引流，符合生理功能，缩短手术时间。（2）出血，皮肤切口出血：不论是传统的泪囊鼻腔粘膜吻合术还是改良泪囊鼻腔粘膜吻合术，都要熟悉解剖，选择好手术切口，因内眦动静脉距离内眦角一般为10～20mm，位于近鼻处的皮下浅层，在施行泪囊鼻腔粘膜吻合术做皮肤切口时，向鼻根方向以不超过内眦角5～6mm为宜，过于偏到鼻根方向容易损伤内眦血管[2]。故避免损伤内眦动静脉，两种术式均出血少，可缩短术程。造骨孔出血：传统的泪囊鼻腔吻合术采用造骨法造骨孔，震动大，出血多，视野小，速度慢，且术后颜面肿胀明显。而改良泪囊鼻腔吻合术，在内眦韧带下方用剥离子紧贴骨壁将骨膜连同泪囊一起分离至筛骨纸板区推向颞侧，用剥离子轻轻将筛骨纸板区捅穿并扩大，咬骨钳咬切骨孔，此法震动小，出血少，视野清，速度快，患者易于耐受，术后反应轻。但术前鼻腔用10g/L麻黄素及20g/L地卡因各半混合液浸润棉片填塞于中鼻甲前上造骨孔部位并塞紧是前提条件，因棉片填塞位置不当，捅穿筛骨纸板时很容易造成鼻粘膜损伤而出血，并造成吻合困难，故术前鼻腔填塞应得当，此法明显缩短病程。（3）造骨孔：骨孔位置选择的正确与否、大小是否适中，均直接影响到术中出血多少及术后的效果。当造骨孔定位时上达内眦韧带附着点的下缘处，下到鼻泪管的上端，内侧超过泪骨骨缝约1mm。骨孔以泪前嵴为中心，前后径均为14mm，上下径约为18mm，骨孔位置过高，吻合后泪囊的下端形成盲袋，使排出物潴留，骨孔位置太低，可能穿入上颌窦，骨孔位置过后，损伤筛窦，容易出血，骨孔位置过前，影响鼻形，同时泪囊与鼻粘膜距离太远，不易吻合[3]。传统的泪囊鼻腔粘膜吻合术为造骨方便，骨孔位置往往过前，造成吻合困难而延长术程。当断内眦韧带后失去了骨孔上界的标志，使骨孔位置易过高过后，这不但损伤筛窦出血较多，延误术程而且术后引流不畅。改良术式避免了此类问题的发生。(4)粘膜瓣的制作:传统方法采用“工”形切口，将鼻粘膜和泪囊粘膜分别制成前后2个后瓣吻合困难，时间延误较长。而采用“U”形切开泪囊壁及鼻粘膜，使之各形成前瓣，而无后瓣，这样只需吻合前瓣，简化了操作，节省了手术时间，同样取得满意的效果。因此，只要术前鼻腔填塞准确，熟练掌握鼻部及泪囊区的解剖，术中充分掌握咬骨钳咬骨，改良泪囊鼻腔粘膜吻合术比传统术式手术方法更简易，视野更清晰，术程更短（平均30min），成功率更高。改良术式在基层医院很适用。
【参考文献】
1刘申志,吴慧,张林.泪囊鼻腔吻合术中应用丝裂霉素C的远期疗效.国际眼科杂志2004;4(6):11451146
2倪逴.眼的应用解剖学.上海:上海科学技术出版社1982:27
3王成业.眼手术并发症原因与处理.长沙:湖南科学技术出版社1998:146
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