【摘要】 目的：分析准分子激光原位角膜磨镶术后散光增大的变化及处理时机。
方法：在连续的812例接受常规LASIK的近视术者选出有临床意义的散光增大者13例，回顾手术前和术后1～6mo的角膜散光度，全眼散光度以及散光轴位。用SPSS 13.0分析术前和术后1，3，6mo全眼散光度和散光轴、角膜散光度和散光轴的变化规律。
结果：与术前相比，术后的全眼散光度增加非常显著（F=12.373，P=0.000），角膜散光度增加非常显著（F=7.819，P=0.000）。术后1、3、6 mo之间的全眼散光度差别无显著性（P1=0.954，P3=0.600，P6=0.301），角膜散光度差别无显著性（P1=0.791，P3=0.943，P6=0.983）。手术后全眼散光轴改变45°以上6眼（46%），角膜散光轴变化45°以上7眼（54 %）。术后1，3，6 mo的角膜散光轴和全眼散光轴的差异均无显著。
结论：LASIK术后发生的散光增大是由于角膜瓣水肿和角膜基质床泪液过多所致，术后1～6mo角膜散光度和轴位变化不明显。
【关键词】 LASIK 散光 角膜 轴 近视
Analysis of astigmatism after LASIK
Wei Zhou, Jie Zheng, Rui Huang, ZhengRui He
Department of Ophthalmology, the First Peoples Hospital of Nanning City, Nanning 530022, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China
Abstract
AIM: To analyses the change of astigmatism after LASIK and the opportunity of management.
METHODS: Thirteen eyes of consecutive 812 myopia cases had surgically induced astigmatism after LASIK for myopia were screened. Corneal and total astigmatism, axis before and after surgery were measured. The data of astigmatism and axis of cornea and total eye at preoperation and postoperation for 16 months were analyzed using SPSS13.0 software.
RESULTS: There was a significantly increase at total astigmatism (F=12.373, P=0.000) and corneal astigmatism (F=7.819, P=0.000) at postoperation, compared with preoperation. The analysis did not show differences at total astigmatism (P1=0.954, P3=0.600, P6=0.301) and corneal astigmatism (P1=0.791, P3=0.943, P6=0.983) among 1, 3, and 6 months after surgery. Postoperatively, the cornel astigmatism axis rotated over 45 degree in 7 eyes (54%) and the total astigmatism axis rotated over 45 degree in 6 eyes (46%). At postoperative 1, 3, and 6 months, the corneal and total astigmatism axis had no difference (all P＞0.05).
CONCLUSION: The significant astigmatism after LASIK results from the cornea flap edema and much tear on the stroma bed. There are no significant changes in astigmatism and axis at 16 months after surgery.
KEYWORDS: LASIK; astigmatism; axis; cornea; myopia
0引言
准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）仍是目前治疗近视眼的主流方法，迄今为止国内已经约有近千万人接受了这种手术，尽管有不少关于手术并发症的报道，但大多数人对该手术持肯定和推崇的态度。随着设备性能的改善和术者经验的积累，近年来严重影响视力的手术并发症显著减少，而手术引起的角膜散光问题凸显出来。术后散光增大曾是影响我们患者视力的并发症之一。从200401/200801我们使用Allegretto（鹰视世纪波）准分子激光和MoriaM2角膜板层刀在我院眼科实施常规LASIK手术，治疗了1400例近视眼患者（2742眼）。本文旨在回顾分析LASIK术后散光增大的变化过程，探讨产生的原因和处理时机。
1对象和方法
1.1对象 按照以下入选标准从连续的812例近视术者中选出有临床意义的散光眼13例。其中男6例，女7例，右眼8例，左眼5例。术前平均全眼散光度0.56±0.46D，轴位（90±61）°，角膜散光度0.52±0.31D，轴位（84±69）°。
1.2方法 角膜屈光度和轴位用电脑验光仪（KR8100，TOPCON）和角膜地形图仪（Optikon2000，Itali）检测，全眼散光度和轴位以最佳试镜结果为准。入选标准：（1）与术前相比，术后1mo全眼散光或角膜散光≥0.75D；（2）术后1mo裸眼视力低于1.0；（3）用柱镜矫正视力可以提高到1.0以上。在13例术后发生散光增大者中，8眼是角膜瓣水肿导致，4眼是激光消融过程中泪液过多所致，1眼原因不明。
表 1 近视散光眼LASIK术前和术后1～6mo的平均散光状况（略）
*F=单因素F检验，**t=配对t检验， P＜0.05差异有显著性
统计学处理：采用SPSS for windows 13.0分析数据。（1）对术前与术后1，3，6 mo的全眼散光度和散光轴以及角膜散光度和散光轴做方差齐性分析（Levene’s test），然后做单因素F检验（Oneway ANOVA）。（2）对术前与术后3mo的角膜地形图做配对t检验。（3）对术前与术后3mo的散光度、散光轴做双变量相关分析。（4）对角膜地形图与电脑验光仪检测的角膜屈光度做配对t检验和双变量相关性分析。P≤0.05差异有显著性。
2结果
2.1全眼散光变化情况 入选的13眼手术前后全眼散光度和散光轴的平均值（±s）列于表1。术前术后散光度方差齐性检验的levene统计量为 1.459，P=0.237可认为方差齐同。单因素F检验显示术前与术后1，3，6 mo的全眼散光度差别非常显著（F=12.373，P=0.000）。Tukey HSD多重比较结果表明，术后1，3，6 mo之间的全眼散光度差别无显著性（P1=0.954，P3=0.600，P6=0.301）。手术前后全眼散光轴差别大于45°有6眼（46 %）。术前和术后散光轴平均值的差异无显著性（F=2.441，P=0.076）。术前与术后全眼散光轴无相关性（r=0.233，P=0.443）。术前与术后全眼散光度无相关性（r=0.257，P=0.398）。
2.2角膜散光变化情况 入选的13眼手术前后角膜散光度和散光轴的平均值（±s）列于表1。术前术后散光度方差齐性检验的levene统计量为1.228，P=0.310可认为方差齐同。单因素F检验显示术前与术后1，3，6 mo的角膜散光度差别非常显著（F=7.819，P=0.000）。Tukey HSD多重比较结果表明，术后1，3，6 mo之间的角膜散光度差别无显著性，（P1=0.791，P3=0.943，P6=0.983）。13眼术前和术后1～6mo的角膜散光轴差异无显著性（F=0.146，P=0.932），术前与术后的角膜散光轴无相关性（r=0.225， P= 0.460），术前与术后角膜散光度无相关性（r=0.107，P=0.727）。手术前后角膜散光轴差别大于45°以上有7眼（54%）。
2.3角膜地形图检测与电脑验光仪检测角膜屈光度的对比 角膜地形图测量结果显示，术后3mo比术前角膜散光度显著增大（t=2.876，P=0.014），散光轴改变无显著差异（t=0.702，P=0.569）。角膜地形图和电脑验光仪测得的角膜散光度，术前（r=0.826，P=0.000）和术后（r= 0.784，P=0.002）均高度直线相关（双侧配对t检验）。角膜地形图与电脑验光仪测得的角膜散光轴也高度相关（术前r=0.797，P=0.002；术后r=0.893，P=0.000）。
3讨论
LASIK手术引起的角膜散光增大，发生率从0.4%～12%不等[1，2 ]，与术者的技术、设备和统计标准有关。本组定义的术后散光增大是有临床意义的，即：术后视力小于1.0，术后的散光度大于术前0.75D以上，用0.75D以上的柱镜可以提高视力到1.0以上。本组的第1例到第13例手术引起的角膜散光增大发生在连续的812例患者中，发生率为1.6 %。其他作者报告术后散光增大的原因可以是由偏心切削、角膜基质床含水不均匀，以及激光束能量不均匀等造成[35]。而本组的原因有所不同。本组13例散光增大者中，8例发生在右眼，而且都有角膜瓣冲洗后水肿的发生。双眼用等量（5mL）生理盐水冲洗，为何右眼角膜瓣偶有水肿发生，左眼从未有过？我们认为，可能是由于角膜板层刀开始切瓣之前滴到角膜上的低张无盐灭菌水过多，没有及时排走，右眼立即做激光消融和瓣冲洗，造成角膜瓣吸水过多而水肿。水肿的角膜瓣呈灰白色增厚，角膜瓣下方6时位不能完全对位，从而造成较大角膜散光。找到原因以后，我们右眼切完角膜瓣后，撤掉开睑器，让眼睑闭合2min后再开眼睑，掀开角膜瓣做激光消融。采取这种措施后再无可见的角膜瓣水肿发生。本组另有4眼散光增大是由于睑裂小，眼球下陷，术中泪液较多，在激光消融的过程中没有及时吸出基质床的泪液，造成切削不均，出现散光。还有1例，上述2种情况均不存在，也发生明显的术后角膜散光。是否是激光扫描问题，不得而知。Onclinx等[3]人的临床实验结果表明准分子激光束能量不均匀是导致术后散光增大的主要原因，与伤口愈合无关。
本组13例散光增大均出现在术后24h，术后第2d复诊患者诉一眼视力不佳，散光表某一经线明显变黑，电脑验光仪检查发现全眼和/或角膜散光明显增大。术后1，3，6 mo的电脑验光仪检查显示角膜散光度是比较稳定的，尽管术后6mo散光有轻度减轻，但统计学分析差异无显著性。术后3 mo的角膜地形图与电脑验光仪检查结果相比差异亦无显著性，这说明角膜散光一旦产生是很难自行恢复的，必须再次手术治疗。本组患者全眼散光度随时间推移有减小的趋势，6mo后平均值从1.50±0.63D降到1.17±0.36D，尽管统计学分析1mo和6mo的差异无显著性，但患者普遍感觉裸眼视力有所提高。这可能是睫状体—晶状体补偿性调节的结果[6]。我们也发现有些患者原来没有散光的对侧眼，术后6mo也出现轻度全眼散光。轴位与患眼对应。本组全眼和角膜散光轴位手术前后发生45度以上转变者各有54%（7眼），发生机制不清楚，Hershabc等[7]认为LASIK术后散光轴的改变是随机的。在我们过去治疗的2600眼中，术后散光轴的改变也是常见的，只是因为散光度数很小，轴位变化也不大，患者没有明显的视觉症状。从本组观察结果来看，术后1～6mo无论是角膜或全眼的散光轴位变化都是较小的，平均改变在10°以内[8]。
一般来说，人眼对顺规视散光的耐受性比逆规散光和斜轴散光要好，近视眼对散光欠矫比过矫反应要轻[9]。所以本组中术后出现正散光和散光由顺规变为逆规者反应比较强烈。反之，出现负散光和轴位在水平方向者，对2次手术矫正的要求不强烈。本研究显示，术后1～6mo角膜的散光度和散光轴都是相对稳定的，睫状体可以通过调节晶体补尝全眼散光的变化。术后≥0.75D散光对视力影响明显，单眼的散光如果不予矫正，对侧眼也会出现轻度全眼散光。因此，术后有临床意义的散光是必须处理的。本组13例散光患者有11眼术后6mo接受再次手术，按照最佳矫正镜度，掀开角膜瓣再次激光矫正散光，视力达到1.0以上，散光症状明显改善或消失。另有2人症状较轻，不愿意再次手术。鉴于术后1～6mo角膜的散光度和散光轴无明显差异，我们认为术后3mo即可实施手术矫正，此时的角膜瓣更易于掀开。并能及早地解除患者的视力紊乱，避免对侧眼继发散光。
综上所述，LASIK术后散光增大会明显影响视力，角膜瓣水肿和角膜基质床泪液过多是其主要原因，术后1～6mo角膜散光度和轴位变化不大。再次手术可以迅速有效地纠正散光并提高视力。
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