|
3 讨论
3.1 Schachar调节假说与巩膜扩张术［1～5］ Schachar调节假说认为：晶状体悬韧带分前部、赤道部和后部三部分，调节时晶状体处于张力紧张状态下。调节时，睫状肌收缩，使前、后部悬韧带松弛，赤道部悬韧带紧张，从而使晶状体赤道部张力增加，晶状体周边部变扁平，同时中央部变凸，导致晶状体中央屈光力增大，能够近距离视物。晶状体直径随年龄增长而增大，每年约增大0.25μm，使晶状体赤道部与睫状肌之间的距离缩短，前放射状睫状肌张力减小，作用于晶状体赤道部的牵张力下降，因而调节日渐困难，出现老视。在此基础上，Schachar于1992年首次提出一种老视手术逆转法（Surgical Reversal of Presbyopia，SRP）——巩膜扩张术。目前比较成熟的方法是，通过在巩膜壁上植入巩膜扩张带（Scleral Expansion Band, SEB）的方法，重建晶状体赤道部与睫状肌之间的生理空间，使前部睫状肌重新紧张，增加其对晶状体赤道部的牵张力而增加调节，并经过视近训练恢复睫状肌力量而最终提高调节力［1］。
3.2 手术技巧与并发症 因本手术操作均在结膜和前部巩膜上进行，故手术相对安全和简单。过度的热灼止血可导致巩膜组织收缩，将削弱手术效果，因此，术中尽量在助手协助下不用热灼止血。巩膜隧道的制作要正确定位，标准化操作；隧道深度、宽度和长度需一致，以免造成散光，或降低手术效果［7］。因此，使用标准化的专用器械可提高手术效果。
术后早期可有疼痛、间歇性视近模糊、对光过度敏感、调节性疲劳、球结膜下出血等症状。术后可能的并发症有巩膜扩张带半脱位、巩膜扩张带反转、结膜侵蚀、一过性角结膜炎等；而眼内炎、睫状环阻滞性青光眼、眼前段缺血等未见报道。本组患者无明显并发症。但患者在1～2个月内有间歇性视近模糊、调节性疲劳等表现，经过医师指导下的视近训练逐渐趋于稳定。
3.3 早期初步的手术效果 据报道术后调节力的增加范围从+1.00D～+10.00D不等。因本组病例数少，尚不能确定该手术的确切效果，但我们仍能看到一些趋势。术后裸眼远视力无明显损失，矫正远视力无变化。从表2可见屈光度的变化不一致，从表3可见近附加度数有减少的趋势，从表4可见远矫下近视力有改善的趋势。
从表5可见眼压没有明显下降。由于该手术巩膜扩张带植入的位置能够打开小梁网，据称能降低眼压，有人甚至把它作为治疗青光眼的一种新手术。但本组眼压没有明显下降，原因不明。
3.4 术后视近训练 术后视近训练对恢复患者的调节具有重要意义。在老视发生的机理中，无论是Helmholtz还是Schachar的理论都认为与睫状肌某些纤维的萎缩有关，只不过两者认为萎缩的部位有不同。术后适当的训练，将增强这些肌纤维的功能，使手术重建的晶状体赤道部与睫状肌之间的生理空间发挥作用，使前部睫状肌重新紧张，增加其对晶状体赤道部的牵张力从而增加了调节。在本组术后的指导过程中，我们发现：医师和患者心理上对视近训练效果的信任与否，对训练的指导正确与否，对恢复调节功能有重要意义。
3.5 展望 Schachar假说虽已有一定的实验证据和临床经验，但目前学术界还在争论，近年来也有一些研究依然支持Helmholtz理论［5，8～9］。Mathews认为，对于部分术后有近阅读改善及无需配戴阅读眼镜就能阅读比术前小的字母的结果报道，要考虑焦深、模糊辨认、记忆以及多焦点效应等因素的影响。排除上述影响因素之后，并经仔细的心理物理学检查仍然表明有近阅读改善现象，则需进一步研究除外调节恢复的其他机制［9］。老视手术还需要在眼科学和视光学紧密结合下得到进一步的验证和发展。
作者简介：王勤美（1955-），男，温州医学院附属眼视光医院副教授，副主任医师。
参考文献
［1］ Schachar RA. Cause and treatment of presbyopia with a method for increasing the amplitude of accommodation［J］. Ann Ophtha,1992，24:445-452.
［2］ Schachar RA，Zonular Function. A new hypothesis with clinical implications［J］. Ann Ophtha,1994，26:36-38.
［3］ Schachar RA, Black TD, Kash RL，et al. The machanism of accommodation and presbyopia in the primate［J］. Ann Ophtha,1995，27:58-67.
［4］ Schachar RA. Histology of the ciliary muscle-zonular connections［J］. Ann Ophtha,1996，28(2):70-79.
［5］ 倪海龙,王勤美.老视的机制及治疗的研究进展［J］.眼视光学杂志,2000,2(2):123-125.
［6］ 朱志忠,耿海丽,王历阳.老视眼机理和手术矫正的初步探索［J］.眼科研究,1998,16（4）:286-288.
［7］ Sunita Agarwal, Athiya Agarwal, Mahipal S Sachdev,et al. Refractive Surgery［M］. 1sted. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers(P)Ltd,2000.592-608.
［8］ Strenk SA, Semmlow JL, Strenk LM,et al. Age-related changes in human ciliary muscle and lens: a magnetic resonance imaging study［J］. Invest Ophtha Vis Sci，1999，40(6):1162-1169.
［9］ Mathews S. Scleral expansion surgery does not restore accommodation in human presbyopia［J］. Ophthalmology，1999，106(5):873-877.
收稿日期：2000-10-24 上一页 [1] [2] [3] |
