【摘要】 目的：观察超声乳化术中人工晶状体前囊夹持植入法的临床效果。方法：对白内障超声乳化术中撕囊口过小21例21眼、后囊破裂6例6眼、囊袋宽松1例2眼采用前囊夹持法植入后房型人工晶状体，术后观察视力、人工晶状体位置及后发性白内障情况，术后随访6～24mo。结果：术后3mo视力0.3以上 6眼，0.5以上13眼，0.8以上10眼，人工晶状体位置稳定，后发性白内障发生率与囊袋内植入相近，未发现其它与固定有关的并发症。结论：白内障超声乳化术中采用前囊夹持法植入后房型人工晶状体效果良好，是超声乳化术中出现撕囊口过小、后囊膜破裂等并发症的一种有效补充手段。
【关键词】 白内障 超声乳化 人工晶状体
0引言
由于超声乳化人工晶状体植入手术损伤小、手术时间短、视力恢复快等优点,在临床上广泛已开展。但我们常遇到白色白内障、小瞳孔白内障、青光眼术后白内障、外伤性白内障等一些复杂性白内障。这些白内障眼底红光反射差甚至无红光反射，给手术中撕囊带来很大困难，术中常有撕囊过小、后囊膜破裂等并发症，也给囊袋内人工晶状体植入带来一定的难度。我科200105/200206对有上述并发症的住院患者28例29眼，术中采用前囊膜夹持法植入后房人工晶状体，取得较好临床效果，现报道如下。
1对象和方法
1.1对象
回顾分析我院眼科早期白内障超声乳化手术中行前囊膜夹持后房人工晶状体植入患者28例29眼。其中男13例14眼，女15例15眼，老年性白色白内障21例21眼，小瞳孔白内障5例5眼，高度近视眼并发白内障1例2眼，外伤性白内障1例1眼。术中撕囊过小者21例21眼，后囊破裂6例6眼，囊袋宽松1例2眼。术前视力光感～0.1。
1.2方法
所有病例均采用球后麻醉。上方做巩膜隧道切口。除１眼外伤性白内障用玻璃体切割器切除外，27例28眼均撕囊镊做环行撕囊，大小约4.0～4.5mm。水分离后原位超声乳化，术中后囊破裂6例6眼,均行前部玻璃体切割。植入后房型人工晶状体：先将人工晶状体水平植入睫状沟,用晶状体调位钩轻压晶状体光学区上下调拨,将光学区送入囊袋,见前囊袋口微成梭形。灌注抽吸时再轻压晶状体光学区，吸除囊袋内粘弹剂。后囊破裂前部玻璃体切割者缩瞳孔，伤口缝合1针，余伤口均自闭。
2结果
2.1术后视力
术后1wk视力 0.3～0.5者15眼；0.5～0.8者14眼。术后3mo视力0.3～0.5者6眼；0.5～0.8者13眼，0.8以上者10眼。
2.2晶状体移位情况
术后3mo后囊破裂6例6眼者，有2例部分人工晶状体夹持，即晶状体边缘部分脱出囊袋；后囊完整23眼中，3眼人工晶状体部分脱出囊袋。
2.3后发性白内障情况
随访1～2（平均1.5）a，后囊完整的23眼中术后6mo后发性白内障3眼，均为囊袋部分脱出者，余20眼1a后发性白内障2眼（10%），2a后发性白内障8眼（40%）。
2.4其它并发症
28例29眼均未发现其它与固定有关的并发症。
3讨论
白内障超声乳化手术一般要求截囊时行圆形撕囊，圆形撕囊直径5～6mm，以便于人工晶状体植入[13]。但我国许多为成熟或近成熟期白内障及小瞳孔白内障患者，无红光反射，囊膜弹性差，悬韧带脆弱。膨胀白内障由于晶状体皮质的液化，晶状体囊膜的张力高，手术中常出现前囊裂口向赤道周边撕裂，而致环行撕囊失败；过成熟白内障囊膜张力减小，撕囊时没有支撑力，也常向赤道撕裂。因此在撕囊时为防范这些因素常常致撕囊口小于5mm甚至更小。有人提出在乳化晶状体前或晶状体植入后再次行第二次撕囊，一方面利于晶状体植入另一方面防止术后囊袋阻滞综合征发生，这对于熟练术者可能会顺利完成，但对初学者或技术不熟练者也存在很大风险。为减少这些并发症发生，我们在早期手术中针对前囊口偏小的患者，行前囊夹持法植入人工晶状体，经过1～2a以上观察无明显并发症发生。
后房型人工晶状体植入术，分为囊袋内固定和睫状沟固定，囊袋固定是理想解剖位置，对角膜内皮损伤小，极少发生虹膜后表面摩擦综合征和瞳孔夹持或阻滞；睫状沟固定操作方面，对后囊破裂或晶状体悬韧带断离者较安全，由于晶状体靠虹膜较近及晶状体襻对睫状体有一定压力故眼前节炎症反应往往较重。前囊膜夹持法人工晶状体植入是介于这两种之间的方式，它具有以下优点：（1）避免第二次撕囊风险；（2）由于晶状体襻的作用，使囊袋与前房交通，可避免囊袋阻滞综合征的发生；（3）对后囊破裂或晶状体悬韧带较松及部分断离者较安全。本组6眼后囊破裂者均行前囊夹持法植入，术后3mo后囊破裂6例6眼中，有2例部分夹持，这与前部玻切不完全玻璃体牵拉有关；（4）随着囊膜收缩，一方面使晶状体夹持牢固不易移位，后囊完整23眼中，3眼部分脱出囊袋，这是由于撕囊口不居中，与囊袋收缩受力不均有关；另一方面也使后囊与晶状体接触紧密，根据人工晶状体屏障效应（barrier effect）理论[4],能降低后发性白内障发生率。20眼完全夹持者术后1a后发性白内障发生率10%，2a为40%与郭海科等囊袋植入2a后发性白内障发生率42.07%接近[5]；（5）对高度近视眼囊袋宽松者，可行前囊膜夹持型植入，避免晶状体引起日落综合征，本研究完成1例2眼，因第一术眼囊袋植入后晶状体不稳出现日落综合征手术介入调整前囊口夹持后症状消失，另眼术中则行夹持型植入术后稳定。
尽管前囊膜夹持人工晶状体植入有上述一些优点，但还有很多不足，最主要是给术后眼底检查、治疗带来不便。前囊夹持人工晶状体植入作为白内障超声乳化术中出现并发症的一种补充手段，临床效果良好，有一定的应用价值。
【参考文献】
1龚力力.白内障超声乳化吸除并人工晶状体植入.北京:人民卫生出版社 2000:91
2李筱荣,王伟,孙慧敏,等.超声乳化、囊袋内人工晶状体植入联合玻璃体切割术治疗增殖性糖尿病视网膜病变.国际眼科杂志 2004;4(4):633635
3刘玉福,洪莲花.亲水性丙烯酸酯折叠人工晶状体在白内障超声乳化吸除术中的应用.国际眼科杂志2007;7(4):11471148
4 Apple DJ, Peng Q, Jagat Ram J, et al. Prevention of PCO: IOL barrier effect. J Cataract Refrect Surg2000;26(3):19922131 |
