【摘要】 观察和评估带直肌游离巩膜瓣后肌锥义眼座植入术临床疗效。方法：对38例患者常规行眼内容物剜出后，直肌间向后剪开巩膜壳至视乳头，将巩膜壳分为四片，每片含一条直肌，然后紧贴视乳头处剪断巩膜瓣，将HA义眼座植入肌锥内。结果：术后外观及活动度满意，术后并发症少，无1例义眼座外露。结论：本术式安全可行，操作简便，值得推广。
【关键词】 直肌 巩膜 肌锥 义眼座植入
0引言
目前羟基磷灰石（HA）义眼座以其良好的生物相容性，较好的美容效果被广泛应用于临床，植入义眼座的方式有多种，我院自200210/200511采用改良的带直肌游离巩膜瓣后肌锥义眼座植入法，观察其在眼内容物剜出术中的疗效及安全性，取得较好疗效，现报告如下。
1对象和方法
1.1对象
本组38例（38眼），年龄19～58岁，男26例，女12例，其中眼球破裂伤16例，眼球萎缩8例，角膜溃疡6例，眼内容物剜出术后眼眶凹陷4例，青光眼绝对期4例，随访时间8～21mo，手术均由同一术者完成，均应用北京产HA义眼座，直径为22，20，18mm三种规格。
1.2方法
沿角巩缘全周剪开球结膜，沿巩膜表面充分向球后分离；常规行眼内容物剜出，彻底清除残余色素组织，于4条直肌间巩膜游离缘预置牵引缝线，沿直肌间向后剪开巩膜壳至视乳头，将巩膜壳分为四片，每片含一条直肌，然后紧贴视孔头处剪断巩膜瓣，使之游离；金属球放于肌锥中，压迫止血并衡量与肌锥空隙，以决定义眼座大小；用塑料膜包裹HA义眼座植入肌锥内；分别将内外瓣及上下瓣连续缝合，形成HA义眼座的双层巩膜帽；间断缝合筋膜；连续缝合结膜；置临时义眼片加压包扎。II期植入术：上下左右运动，寻找各直肌附着点，后固定一预置缝线，依前将残余巩膜壳分成四片，各带一直肌，余同前。术后48h换药，以后每日换药，加压5～7d，术后3～4.5wk配义眼片。观察指标：术后外观（是否饱满，有无上睑凹陷及义眼座下垂，义眼座活动度及并发症）。其中义眼座活动度评估指标：以龙胆紫标出义眼座中心点，左右活动度≥20mm，上下≥10mm为优，10mm≤左右<20mm，5mm≥上下<10mm为良，左右<10mm上下<5mm为差。所有病例手术时间均1.0～1.5h。
2结果
本组共38例患者接受眼内容物剜出联合HA异眼座植入术，全部病例均获得手术成功。术后无1例出现异眼座外露，脱出，移位等且术后反应极轻，炎症反应消退时间短。随诊期间无交感眼炎发生。
2.1术后活动度
94.7%病例活动度满意其中优29例，良7例，差2例(均发生于II期植入患者)。
2.2术后外观
所有病例术眼饱满，无塌陷，占100%。2例术后有轻度上睑凹陷，其中1例于术后0.5a出现义眼座下垂，2例病例占5.3%均发生于II期植入患者。
2.3术后并发症观察
术后无1例发生结膜裂开，感染及义眼外露，结膜水肿6例，占15.8%，其中I期2例，II期4例，均于术后5～9d消退。
3讨论
眼球摘除术后，眶隔凹陷如不修复，可产生许多并发症，包括上眶及上睑凹陷，结膜穹窿变浅或形状异常，在儿童尤其会影响其眼眶及同侧颜面部发育[1]，因此原则上眼球摘除术，同时应植入义眼以补充眶内容缺失。HA已被国内外学者公认为用于眼窝成型的良好材料，纤维血管组织于3～6mo长入HA球内[2]，与眶组织形成一体，避免了HA球的排除。
HA义眼座植入术方法较多[39],与其他方法不同，本方法不切断肌肉及视神经。眼球离体后血循环停止，四条肌肉再吻合，组织损伤大，术中复杂，操作较多，需时长；剪断视神经易出血，术后易出现结膜水肿；各条眼肌于巩膜间无损伤，使巩膜血供不变，减少了巩膜变性坏死及植入物脱出机会。本组病例术后仅6例占15.8%的结膜水肿发生率，无1例结膜裂开及义眼座外露，远低于国内外部分报道[10,11]。
由于巩膜壳被剪成四瓣，可以最大限度避免色素膜残留，降低交感性眼炎的发生；并能很充分扩大后肌锥间隙，使义眼座位置更稳定；减少巩膜瓣缝合张力，方便形成双层巩膜帽，降低巩膜瓣溶解几率，使得义眼座的耐磨率提高，减少了义眼座外露几率；术中操作空间大，使得手术时间大为减少。
国外学者研究证明眼内容物摘除后置入义眼座是减少术后眼窝综合征（PESS）的最好方法[12]。PESS包括眼窝容积不足，表现为上睑沟深，上睑下垂和下睑松弛。眼球摘除术后，由于下直肌上升引起眶内容物后旋转，使下穹窿变浅和上直肌下垂，这又导致了上睑下垂或上睑退缩。如果单纯加大义眼尺寸将会使下睑向下推，加重症状，要最大限度矫正解剖异常，需将眼座尽量放在眼眶后部。本方法劈开巩膜将眼座尽量后滑，并植入较大尺寸眼座，不仅减少了PEES的发生，而且由于较多眶组织被放置在眼座两旁而不是后方，故义眼座被挤出可能性很小。
本组病例中II期植入术并发症要明显高于I期植入，结膜水肿发生率占II期植入病例的100%,考虑和术中操作损伤及结膜囊狭窄有关[13,14]；在II期植入的患者中，义眼座下垂及移位，考虑与术中寻找直肌不确切及Tenon囊分离不充分有关。
综上所述，带直肌巩膜瓣后肌锥有关植入法在眼内容物剜出术中应用是可行的、安全的，本术式操作简便，易于掌握，且术后反应轻，无有关暴露等并发症。是一种值得推广的方法。
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