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3讨论
Alport综合征的发病机制目前认为是X染色体或2号染色体上编码胶原IVα5、α3、α4亚单位的基因COL4A5、COL4A3、COL4A4突变，使胶原IV结构及稳定性发生改变，从而在含有胶原IV的基底膜部位引起相关的病变。其遗传方式80％以上为X染色体显性遗传，15%为常染色体隐性遗传，常染色体显性遗传和其它约为5%[3]。胶原IV是全身各种基底膜的主要组成部分，如肾小球、晶状体前囊膜、视网膜及内耳等部位的基底膜。
Alport综合征眼部异常的发生率在25%～85％之间[4]。可能出现的眼部异常有：前锥形晶状体，中周部及周边视网膜斑点，黄斑裂孔[57]，后部多形性角膜营养不良等[3,4]。有继发性高血压、肾衰等情况时可以出现相关的眼部表现。一般认为仅前两项为本病的特征表现。眼部异常通常出现较晚，在少年患者中少见。Jacobs等[8]报道20位年龄低于21岁的患者中仅有7例（35％）有眼部异常。我们研究中眼部异常发生率为39%。晶状体由囊膜中央变薄区向前突出，造成晶状体病变区和周边的屈光度不同，用检眼镜或裂隙灯后彻照可观察到晶状体中央呈油滴样改变。晶状体病变早期表现为近视，重者囊膜变薄破裂形成白内障会影响视力。通过电镜观察手术中取出的前锥形晶状体的前囊膜明显比正常眼的要薄，上皮细胞数目减少、局部变薄、层间含有空泡和纤维化组织[9,10]。免疫组化检查显示其缺乏IV胶原的α3到α6链，而对照组包括IV胶原的全部α链。该患者在COL4A5cDNA, R1677X, 核苷酸5231位有一个无意义CtoT转换[9]。其发现与肾小球基底膜的改变有一定相似性。通常前锥形晶状体多见于男性，特别是在30岁前就发生耳聋和终末期肾病的患者中[3]。我们研究中5例（16%）有前锥形晶状体，均为男性。眼底改变多数表现为散布于双眼视网膜周边部和黄斑周围的明亮的黄白色致密斑点，但不侵犯黄斑区。有研究指出周边部病变并不少见，所以需要散瞳后仔细检查[11]。也有关于黄斑裂孔的报道[57]。这些检眼镜下所见的视网膜斑点在眼底荧光血管造影中不能显示[12]。Jeffrey等[13]对20位患者进行的VEP和ERG检查结果均正常。我们对1位患者进行的相关检查结果也证实了这点。这表明这些视网膜斑点对于视网膜功能没有太大的影响。目前推测这些斑点是因为基底膜胶原异常所致，尚无直接证据。Gehrs等[12]推测可能是由一些异常胶原Ⅳα链亚单位聚集在细胞外而形成, 位于视网膜内界膜。Mete等[7]认为可能是视网膜色素上皮萎缩，Bruch膜结构不完整导致通过的液体不断增加，引起了慢性囊样变。有研究报道发生眼部病变的患者出现肾衰的年龄更早，因此眼部病变是指导判定预后的指标之一[11]。
Alport综合征患者多以血尿蛋白尿就诊于内科，因此最重要的诊断依据是肾组织电镜病理检查：肾小球基底膜广泛变厚，并有层间劈裂，这些病变常与变薄的肾小球基底膜并存[1,3]。近些年可应用抗胶原Ⅳ不同α链的单克隆抗体,对肾活检及皮肤活检组织进行免疫荧光学检查,可用于诊断、筛查基因携带者以及判断遗传型[14,15]。感音神经性耳聋的发生率以往报道为男性55%，女性45%[16]。通常为双侧,而且发病年龄较早。因耳聋开始多累及高频区,尚未累及日常谈话频率区,故难以察觉,需作纯音测听才能发现。这种耳聋为进行性的,听力受损与肾功能受损的进展程度平行。因此是指导判定预后的指标之一。相关动物学研究显示耳蜗的基底膜变薄、血管腔变细[16]。多数患者会有残余听力。听力曲线形式多样,以高频听力损害为主,还可有平坦型和谷型听力减退型[17]。我们的研究中21例患者有耳聋，男性17例，且多在儿童期发生听力障碍，与以往报道相符。
Alport综合征是一种慢性进行性疾病，预后不良，特别是男性患者。血管紧张转换酶抑制剂和环孢素A 对改善患者尿蛋白和延缓肾脏病变的进展有一定的作用；当进展至终末期肾功能衰竭时可以进行肾移植；理论上基因治疗可能更有效，但还未成为现实[1]。眼部病变多在青春期后出现。前锥形晶状体和前囊膜下白内障使视力下降无法用镜片矫正时，可以进行超声乳化晶状体摘除联合人工晶状体植入，术后视力多恢复良好[18,19]。观察眼部和耳科的这些肾外表现有利于指导判定预后和随诊患者病情变化。
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