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3讨论
视网膜新生血管常见于糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉阻塞、早产儿视网膜病变等疾病，是致盲的主要原因之一。由于严重危害视力，一直是眼科临床关注的热点。研究表明，缺血缺氧是视网膜新生血管的始动因素，缺血缺氧的视网膜可产生多种生长因子（如VEGF）剌激新生血管生成，造成视网膜增殖性改变。多变量分析显示，Epo和VEGF与血管增生性视网膜病变独立相关，糖尿病性视网膜病变患者玻璃体液中，Epo水平比非糖尿病患者明显升高。在糖尿病视网膜病变中，Epo比VEGF相关性大[5]，因此，治疗视网膜血管增殖性疾病联合用药应效果更佳。针对VEGF，现人们已经应用VEGF的mAb Avastin行玻璃体腔注射，以控制糖尿病性视网膜病变。我们试图证实，EpoRA对视网膜新生血管形成具有抑制作用，及其应用于临床作为血管增生性视网膜病变药物治疗的可行性。
我们选用的视网膜新生血管模型制作容易，成功率高，便于观察，可重复性好，并且有可定量的优点，与疾病的发生发展及病理生理有很大的相似性，小鼠出生后7d视网膜发育尚不完全，移至高氧环境中血管发生痉挛、闭塞，形成无灌注区，移至常氧条件后无灌注区发生缺血缺氧，产生新生血管，17～21d后视网膜新生血管达到高峰[6]，因此是一种成熟可靠的动物模型。玻璃体注药全身副作用少，局部药物浓度大，我们通过自制的连接于玻璃拉丝的微量加样器自小鼠角巩膜缘后穿剌，玻璃体腔内注射EpoRA 2μL，观察其对视网膜新生血管的影响。结果表明，EpoRA能明显抑制视网膜新生管的形成。但是，本实验中，玻璃体注药后视网膜组织切片仍见突破视网膜内界膜的血管内皮细胞核数目为17.20±5.42个，仍明显高于正常对照组，考虑原因是多方面的，与药物性质、剂量、注射时间、是否需要重复注射等多种因素有关，需要对EpoRA的玻璃体药代动力学等作进一步研究。在操作上也有一些问题，如：6d龄小鼠眼球玻璃体腔容积较小，估算约为2～4μL，且不能放房水以降低眼内压，虽然我们尽量提高EpoRA浓度来减小注射量，但仍需注射2μL，相对于小鼠玻璃体容积偏大，每次注射后总有一定的药液流出；另外，虽然我们尽量减小穿剌口，但相对于小鼠眼球仍为较大创伤，不可避免会发生不同程度的葡萄膜炎反应，葡萄膜炎可促使Epo生成增加，降低治疗效果。
以往认为，Epo主要是调节红细胞生成的造血细胞因子，Epo和它的受体主要存在于骨髓的造血干细胞并刺激它向红细胞分化。Epo产生于胎儿的肝脏和成人的肾脏[7,8]，最近也相继报道，许多肝肾外组织如脑、胚胎、神经系统、卵黄囊、子宫及视网膜等产生Epo。在这些组织中，越来越多的证据表明Epo有促进新生血管生成的作用，如，贫血的婴幼儿予以Epo全身治疗后发生早产儿视网膜病变的机率明显增加；EpoR mRNA在内皮细胞中被发现；Epo在活体及体外都能促进内皮细胞的增生和移行[9]。有研究证实，血清与玻璃体内Epo浓度没有明显关系，考虑玻璃体内增高的Epo不是源于血视网膜屏障的破坏，而是视网膜局部的产物，免疫组织化学法显示在正常视网膜组织中的Epo主要是由Müller细胞产生的[10]。Epo的基因表达和VEGF一样受氧浓度调节，氧浓度降低时表达增强，从而增加微循环中红细胞数量，提高缺氧环境中组织的血氧含量，氧浓度对Epo调节的分子机制目前还不清楚，有研究表明酪氨酸激酶在新生血管产生过程中起重要作用[11,12]。
Epo抑制剂虽然对血管增生性疾病有益，目前研究较多的是用于糖尿病性视网膜病变的治疗，但Epo对视神经及光感受器还有保护作用，如盲目使用会加重糖尿病神经病变及光感受器的凋亡，Epo抑制剂能否作为糖尿病视网膜病变的治疗用药，还有待进一步研究。
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