3讨论

    在以往的文献中，评价RK，PRK，LASIK等角膜屈光手术效果大多采用视力表视力，或用电脑验光仪检测全眼屈光不正度，也有少数作者用角膜地形图或波前像差评估效果[3-5]。视力表视力是一种最终的判断结果，简便易行，但完全是主观的。视力表视力与术后的全眼屈光不正度没有明确的对应关系，根据国内外的大样本调查表明，屈光不正度在-0.25D ~ +0.50D内者视力大都可达到1.0以上[6]。因此光凭视力表视力评价角膜屈光手术矫正的效果不够准确。电脑验光仪是目前检测全眼屈光不正度最常用的设备，检查结果是客观的，但准确度仍受晶状体调节的影响，尽管有内置的雾视系统。本研究中就有15%~30%的人视力表视力虽然在1.2以上，但全眼屈光不正度在-0.25D ~ +0.50D以外，个别人达到-2.00D和+1.00D。角膜前面的屈光度是不受调节影响的，使用KR8100电脑验光仪测量角膜中央3mm屈光度快速简便，且重复性良好。本研究中每眼检测3次取其均值，屈光度误差都在±0.12D以内。术后1wk和术后1mo的总体平均角膜屈光度没有明显差异。角膜前面为非球面，大多数是中央屈光度大，周边屈光度小[7]。电脑验光仪测量角膜前面屈光度是根据单反射球面公式来计算的，角膜轮廓越偏离球面，所得屈光度误差越大。在一定范围内LASIK术后角膜前面屈光度与角膜切除量应该是线性相关的。较浅的或大光区的切除可以使角膜偏离球面较少，反之，较深的或小光区的切除角膜偏离球面较多[8]。角膜地形图仪可以测量直径7mm 范围以上的角膜屈光度。本研究使用的OPTIKONG-2000角膜地形图仪采用弧阶算法（Arc-Step algorithm），可以得到精确的角膜屈光度，不论是球面还是非球面的角膜[9]。事实上，对中心视力有贡献的角膜只是覆盖瞳孔区域的。每个眼的瞳孔大小不相等，特别是近视眼，一般都大于3mm。因此用角膜地形图中的最佳适配球镜（BFS）来描述角膜前面的屈光度更合适。BFS是入瞳范围角膜屈光度的平均值，反映了覆盖瞳孔区中央角膜（大多直径为4~5mm）的平均屈光度。它比电脑验光仪测得的角膜屈光度更准确。缺点是设备较贵，操作较电脑验光仪复杂。

    本研究选择术后视力1.2以上眼，并将屈光不正等值镜度预期值与实测值定的允许误差定在0.75D范围内。原因是为了排除手术设计缺陷和操作失误的病例，以便更准确地揭示切除量与屈光度之间的关系，也符合多数人认可的-0.25D ~ +0.50D屈光不正度为正常的观点[6]。考虑到手术要有一定的过矫量，所以术后1wk的电脑验光屈光不正度范围定在0~+0.75D，术后1mo定在-0.25D ~ +0.50D内。根据我们的小样本资料分析发现，术后裸眼视力为2.0的眼角膜屈光度预期值与实测值的差也可达0.50D。因此，我们将电脑验光仪和角膜地形图仪的术后正常标准定在0.75D范围内。

    在全眼屈光不正度分组中，3种检测方法均表现-6.00D以下符合率高，-9.00D以上符合率低。大多数情况是实测值大于预期值。中低度近视眼差别小，高度近视眼差别大。对于角膜屈光度法来说，-6.00D以下近视眼的角膜切除量较少，中央3mm角膜术后基本接近球面，测量值偏差较小；-9.00D以上近视眼的角膜切除量较多，术后中央3mm角膜轮廓显著变平，远离球面，测量值偏差较大。用地形图BFS测量法-9.00D以上的眼预期值和实测值的符合率仍然较高，可达80%。这是由于采用弧阶算法的结果。本研究结果显示电脑验光仪测出的屈光不正度预期值和实测值的符合率在70%~85%，低于其他2种方法，主要是受调节影响的缘故，本文的对象大多是20~30岁的青年，睫状肌—晶状体有一定的调节力。

    我们的手术原则是在保证术后角膜厚度不小于400μm的前提下，尽可能使用较大的光区。本研究对象的角膜光区从5.5mm至7.0mm，分4组。角膜手术光区分组表现出5.5mm组和6.0mm组实测值与预期值符合率较低，6.5mm组和7.0mm组符合率较高，这主要是因为6.0mm和5.5mm组包含了许多-9.00D以上的近视眼，而6.5mm和7.0mm组大都是小于-6.00D的近视眼。因此，6.0mm和5.5mm组有着与-9.00D和-12.00D组类似的结果，6.5mm和7.0mm组有着与-6.00D和-3.00D组类似的结果。从理论上讲，我们使用的准分子激光（鹰视-世纪波）对角膜做的是非球面切削，光区越大，术后偏离球面越远[8,10]。但实际上6.5mm和7.0mm组大都是低中度近视，切除深度很小，所以预期值和实测值误差不大。

    综上所述，LASIK术后-6.00D以下的近视眼用角膜屈光度预期值评估是简便可靠的。-9.00D以下的近视眼可用角膜地形图BFS预期值评价，电脑验光仪所得的全眼屈光不正度受调节影响，有些眼偏差较大。

   【参考文献】

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2 Holladay JT. IOL calculations following radial keratotomy surgery. Refract Corn Surg ,1989;5(3):36

3元力,何燕玲,黎晓新.LASIK术后角膜前表面屈光力测定.眼科研究,2005;23(6):49-52

4周炜,彭子春,黄蕊,郑洁.近视眼LASIK手术前后角膜波阵面像差和地形图的变化.国际眼科杂志,2005;5(5):954-957

5江海鹰,林意玲,吕秋荣.LASIK术后角膜地形图的变化及临床效果的分析.国际眼科杂志,2006;6(2):393-395

6徐广第.眼科屈光学.第4版.北京:军事医学科学出版社,2005:50-53

7 刘祖国,林跃生.角膜地形图学.广州:广东科技出版社,2001:32-37

8陈跃国,朱秀安,刘素金.非球面切削LASIK治疗-10D以上高度近视.中国实用眼科杂志,1998;16(11):684-686

9 Maloney RK, Bogan SJ, Waring GO III. Determination of corneal image-forming properties from corneal topography. Am J Ophthalmol ,1993;115:31-41

10张丰菊,于芳蕾,王岳秀,鲁智莉.小光斑飞点扫描准分子激光治疗近视的疗效评价.中国实用眼科杂志， 2004;22(5):337-338

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