3讨论

    PACG的传统治疗方法是：术前房角粘连关闭的范围≤180°，采取眼内引流的术式，即周边虹膜切除术。术前房角粘连关闭的范围＞180°，采取眼外引流的术式，即滤过性手术。有研究证实对于有睫状体肥大、前位和/或虹膜根部肥厚、附着点靠前因素参与的PACG，采用周边虹膜切除术并不能解决它们房角继续关闭和眼压继续升高的问题[10]。而滤过性手术术后并发症多，发生几率高，如滤过过畅，低眼压，浅前房、角膜内皮损害，并发性白内障，脉络膜脱离，恶性青光眼以及滤过泡瘢痕化导致的眼压失控等，所有这些常需要多种或多次手术干预。

    随着对PACG发病机制研究的深入，晶状体因素在本病发病和治疗中的作用越来越受到重视。由于年龄的增大，晶状体不断增厚，位置不断前移，晶状体与虹膜的接触面积逐渐增大，后房的房水从瞳孔排向前房的阻力逐渐增加，形成瞳孔阻滞，当后房压力不能克服瞳孔阻滞力时，周边虹膜膨隆，前房变浅，房角关闭，眼压升高。晶状体形态和位置的变化，可因瞳孔阻滞而引起青光眼。而PACG中有93%的患者其房角关闭机制中有瞳孔阻滞因素参与[10]。因此，晶状体因素在闭角型青光眼发病中起着重要的作用。解除晶状体因素的影响可从发病机制上有效地阻止PACG的发生。

    早在1945年，Guyton就已提出白内障摘除术可有效降低PACG的眼压。之后，有人通过临床观察，也得出了同样的结论[2]。近年来，不少学者采用晶状体摘除，尤其是超声乳化晶状体吸除联合人工晶状体植入术治疗PACG，取得了良好的效果。Gunning和Grave[11]比较了初发期白内障或透明晶状体囊外摘除术和滤过性手术对PACG患者眼压控制的远期效果，结果表明两组控制率均为68%。Roberts等的研究认为，对于药物和周边虹膜切除术仍不能控制的PACG，此时选择的术式是晶状体摘除，而非滤过性手术，因为前者更符合正常生理状况的房水循环途径[12]。国内有人采用超声乳化白内障吸除人工晶状体植入术治疗合并白内障的闭角型青光眼47眼，术前房角1/2以上关闭者24眼，所有眼术后前房加深、房角增宽或开放、眼压下降、视力提高。且术后眼压的高低与术前房角粘连的程度并无统计学相关关系，术前房角完全关闭的12眼中，仅3眼术后需要局部滴用降眼压药物[3]。本研究A组的16眼在行超声乳化白内障吸除人工晶状体植入术后，不用任何降眼压药物，所有眼的眼压在随访期内均维持在正常水平。表明对于术前房角粘连关闭≤180°的PACG，采用此术式的疗效是确切的。

    一般认为，单纯晶状体摘除术因解除了瞳孔阻滞，使得前后房水流通，是一种眼内引流的术式，适用于早期的、房角粘连不严重的PACG的治疗。对于房角有大部分粘连关闭者，近年来有人主张采用晶状体摘除联合房角分离术治疗。Teekhasaenee等[8]采用超声乳化白内障吸除后房型人工晶状体植入联合房角分离术治疗52眼急性PACG病程持续6mo转为慢性的病例，术前均行激光周边虹膜切除或虹膜成形术，应用降眼压药物后眼压仍＞21mmHg, 周边虹膜前粘连在180°以上。术后平均随访20.8±15.5mo，不用药物眼压＜20mmHg者有47眼（90%），4眼需要降眼压药物治疗，1眼需再行滤过手术，周边虹膜前粘连平均从术前的310°减少到60°，无1例视力下降。Varma等[9]采用同样术式治疗15眼难治性急性PACG，术前周边虹膜前粘连均大于270°，随访6mo，眼压从术前的52.1mmHg降至术后的14.1mmHg,其中14眼不需用任何降眼压药物。术后所有眼房角在360°范围内均可见到小梁网，看不到残余粘连。认为该术式可使难治性的PACG眼压大幅度下降并开放房角，方法简单，适用于合并白内障的PACG患者。本研究B组15眼和C组12眼亦采用上述手术方法治疗，结果显示，术后B组有93%的眼眼压得到了有效控制， 7%的眼局部用一种降眼压药物眼压可控制在正常范围。表明超声乳化白内障吸除人工晶状体植入联合房角分离术,对于术前180°＜房角粘连关闭≤270°的PACG，是一种有效的治疗方法。C组术后仅有17%的眼眼压降至正常水平，另83%的眼眼压未得到控制，其中67%的眼施行了滤过性手术治疗。表明对于术前房角粘连关闭＞270°的PACG，采用超声乳化白内障吸除人工晶状体植入联合房角分离术不能有效降低其眼压。

    本研究结果显示，所有眼术后房角均较术前增宽。绝大多数眼（86%）术前房角粘连关闭所在象限术后房角重新开放，这与大部分眼术后眼压的降低是一致的，但与C组术后多数眼的眼压未得到有效控制的情况不符，分析原因可能是部分重新开放的房角，由于小梁网与虹膜长期的反复摩擦或者粘连，已造成了小梁网的继发性损害[12]，使其丧失了功能性的滤过作用所致。根据本研究结果，我们认为超声乳化白内障吸除人工晶状体植入联合房角分离术治疗PACG的降眼压机制是①由于晶状体的摘除，可彻底解除瞳孔阻滞，加深前房，在一定程度上可减轻房角的拥挤，预防房角关闭，控制眼压升高，阻止房角粘连进一步发展。②打开了粘连关闭的房角，使其重新开放。以上均可使房水排出量增加，从而降低眼压。

    本研究术后有88%的眼最佳矫正视力较术前提高,视力未提高者均系原有眼底病变所致。术中及术后无严重并发症发生。

    综上所述，我们认为对合并白内障的PACG，术前房角粘连关闭≤180°者，行超声乳化白内障吸除人工晶状体植入术，180°＜术前房角粘连关闭≤270°者，同时联合房角分离术。两种手术方法均能有效降低患者眼压，并可改善其视功能。与小梁切除术相比，有着术后并发症少等优点，是有效且安全的手术方法。对于术前房角粘连关闭＞270°者，联合小梁切除术是必要的。

【参考文献】

1 Jacobi PC, Dietlein TS, Luke C , Engels B,Krieglstein GK. Primary phacoemulsification and intraocular lens implantation for acute angle-closure glaucoma. Ophthalmology ,2002;109(9):1597-1603

2 Roberts TV, Francis IC, Lertusumitkul S, Kappagoda MB,Coroneo MT. Primary phacoemulsification for uncontrolled angle-closure glaucoma. J Cataract Refract Surg ,2000;26(7):1012-1016

3葛坚,郭彦,刘奕志,林明楷,卓业鸿,程冰,陈秀琦.超声乳化白内障吸出术治疗闭角型青光眼的初步临床观察.中华眼科杂志,2001;37(5):355-358

4臧晶,鲍炯琳,何利蓉,林文雄,高劲松.超声乳化白内障吸除人工晶状体植入治疗急性闭角型青光眼的临床观察.中国实用眼科杂志,2003;21(11):832-833

5王琳,惠延年,韩泉洪,杜宏俊,王英,黄蔚.晶状体超声乳化、折叠人工晶状体植入和小梁切除联合手术治疗闭角型青光眼.国际眼科杂志,2004;4(1):81-84

6熊炜,唐罗生,贾松柏.超声乳化白内障吸除联合折叠式人工晶状体植入治疗急性闭角型青光眼22例.国际眼科杂志,2005;5(3):460-462

7 Hayashi K, Hayashi H, Nakao F,Hayashi F. Changes in anterior chamber angle width and depth after intraocular lens implantation in eyes with glaucoma. Ophthalmology ,2000;107(4):698-703

8 Teekhasaenee C, Ritch R. Combined phacoemulsification and goniosynechialysis for uncontrolled chronic angle-closure glaucoma after acute angle-closure glaucoma. Ophthalmology ,1999;106(4):669-674

9 Varma D,Baylis O,Wride N,Phelan PS,Fraser SG. Viscogonioplasty: an effective procedure for lowering intraocular pressure in primary angle closure glaucoma. Eye ,2006;13:[Epub ahead of print]

10王宁利,欧阳洁,周文炳,赖铭莹,叶天才,曾明兵,陈静嫦.中国人闭角型青光眼房角关闭机制的研究.中华眼科杂志,2000;36(1):46-51

11 Gunning FP, Grave EL. Lens extraction for uncontrolled angle-closure glaucoma:long-term follow-up. J Cataract Refract Surg ,1998;24(10):1347-1356

12刘少章,于纯智.363例原发性慢性闭角型青光眼的小梁组织学改变和临床病理分析.中国实用眼科杂志. 2003;21(5):344-346

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