【摘要】  目的：探讨泪道义管的插管方法及种类对泪小管吻合术疗效的影响。方法：泪小管吻合术中采用直接插管和逆行插管在泪道内植入硬膜外导管、输尿管导管或硅胶管，治疗泪小管断裂87例，随访2～18mo。 结果：直接插管组51例，治愈37例（使用硬膜外导管33例，治愈24例；输尿管导管18例，治愈13例）；逆行插管组36例，治愈26例。各组治愈率比较，差异均无显著性（P <0.05）。结论：泪小管吻合术中采用直接插管或逆行插管的方法，在泪道内植入硬膜外导管、输尿管导管或硅胶管的疗效相当，都是治疗泪小管断裂的有效方法。

   【关键词】  泪小管吻合 义管 植入

      0引言

    泪小管断裂是眼科的常见急症之一，泪小管内留置支撑物是泪小管吻合术的关键步骤[1]。我们根据术中泪小管断端的寻找情况，选用直接插管法和逆行插管法（Worst泪道探针法、冲洗针头圆针接力法）在泪小管内植入硬膜外导管、输尿管导管或硅胶管，作为泪道支撑物，报道如下。

    1对象和方法

    1.1对象  2003-11/2006-02我院眼科共收治87例单眼泪小管断裂的急诊患者。男64例，女23例；右眼50例，左眼37例；上泪小管断裂7例，下泪小管断裂75例，上下泪小管均断裂5例。年龄9～57岁。致伤原因：锐器伤（刀伤、铁丝划伤、玻璃划伤、砂轮碎片伤、硬纸板划伤）26例，车祸伤15例，拳击伤及脚踢伤16例，爆炸伤12例，撕裂伤9例，犬咬伤2例，其它7例。

    1.2方法  大多数采用20g/L利多卡因＋7.5g/L布比卡因（1:1）行眶下神经、滑车下神经阻滞麻醉，不采用伤口区局部组织浸润麻醉（为了减少伤口区组织肿胀，便于寻找泪小管断端）。对全身多处复合伤（多为爆炸伤、车祸伤）需其它科室同台手术者、合并眼球开放性损伤者及不能配合手术者采用全身麻醉。常规清创止血后，首先在显微镜直视下根据管口特征（外大内小的喇叭口状、有光滑粘膜面的管腔）寻找鼻侧断端。若不能成功，则用Worst泪道探针法。颞侧断端易找到，一般用冲洗针头从泪小点插入，由颞侧断端探出。根据寻找泪小管鼻侧断端的情况，选用不同的插管方法，具体如下：① 直视下找到泪小管鼻侧断端者，用直接插管法。首先扩张泪小点，外径1mm带钢丝内芯的硬膜外导管或输尿管导管缓慢插入泪小点→泪小管→颞侧断端→鼻侧断端→泪囊→鼻泪管，抽出钢丝内芯。② Worst泪道探针找到泪小管鼻侧断端者，用逆行插管法。首先扩张上、下泪小点，Worst泪道探针缓慢插入泪小点→未断的泪小管→泪总管或泪囊→断裂的泪小管→鼻侧断端，把外径1mm的硅胶管穿过Worst泪道探针的针眼，3-0丝线捆扎，随着Worst泪道探针缓慢退出，硅胶管经泪小管鼻侧断端→断裂的泪小管→泪总管或泪囊→未断的泪小管→泪小点被引入泪道。冲洗针头插入泪小点→断裂的泪小管→颞侧断端，针眼穿有硅胶管另一端的6×14外科圆针的针尖插入冲洗针头的针眼，随着冲洗针头退出，圆针进入泪小管，同时把硅胶管经泪小管颞侧断端→断裂的泪小管→泪小点引入泪道。8-0可吸收缝线或10-0 Prolene线缝合泪小管两断端的管壁或管周组织3针（上方、内下方、外下方），对位缝合眼睑伤口。硬膜外导管和输尿管导管采用皮肤缝线法或热烘塑型法（用镊子把义管弯折，热烘成型，义管头端位于睑裂外）固定。硅胶管两端在睑裂区打结，缝线捆扎，使头端朝睑裂外。术后常规消炎治疗，结膜囊滴抗生素眼药水，5～7mo拆皮肤缝线后出院。义管留置1～3mo后拔管。疗效判定标准为：① 治愈：泪道冲洗通畅，不流泪；② 好转：泪道冲洗通而不畅，或通但流泪；③ 无效：泪道冲洗不通。

    统计学处理：采用χ2检验比较不同泪道义管插管方法及其种类对疗效的影响，P<0.05表示差异有显著性。

    2结果

    术后随访2～18（平均10.6）mo。87例患者中采用直接插管法51例（硬膜外导管33例、输尿管导管18例），逆行插管法36例（均为硅胶管）。直接插管组治愈37例，好转6例，无效8例，治愈率72％（其中，硬膜外导管组治愈24例，好转3例，无效6例，治愈率73％；输尿管导管组18例，治愈13例，好转3例，无效2例，治愈率72％）。逆行插管组治愈26例，好转3例，无效7例，治愈率72％。直接插管组与逆行插管组治愈率比较，差异无显著性（P  >0.05）；硬膜外导管组、输尿管导管组及硅胶管组治愈率两两比较，差异亦均无显著性（P  >0.05，表1，2）。

    3讨论

    泪小管断裂都伴有眼睑裂伤，如仅对眼睑伤口作清创缝合，而不及时吻合断裂的泪小管，将导致日后受伤眼长期流泪，影响患者的工作、学习和生活。泪小管吻合术中采用合适的泪道插管方法和选择义管种类，是决定术后泪小管是否通畅的重要因素。术中能直接找到泪小管鼻侧断端时，我们采用直接插管法，把硬膜外麻醉导管或输尿管导管插入泪道；若不能直接找到泪小管鼻侧断端时，采用Worst泪道探针把硅胶管引入泪道[2]。

    理论上讲，采用直接插管时，义管经泪小点→泪小管→颞侧断端→鼻侧断端→泪囊→鼻泪管，是最合理的。我们采用Worst泪道探针进行逆行插管也取得了与直接插管相同的疗效，但它需经另一健康的泪小管操作，难免造成损伤，因此仅在无法直接找到泪小管鼻侧断端时使用，多是爆炸伤、车祸、撕裂伤等伤口破损较严重的患者。另外，对上泪小管断裂者使用时更要慎重，因为下泪小管负责主要的排泪功能，若不能直接找到鼻侧断端，除非患者强烈要求吻合泪小管，否则仅单纯作眼睑伤口清创缝合。我们遇到的上泪小管断裂的患者，向其讲清病情及手术方法后，都同意我们的治疗方案。对于这些患者泪囊切开法损伤更大，患者更难以接受。Worst泪道探针的弯曲形态符合泪小管的解剖特征，术中虽能顺泪小管走向，自然平稳地从鼻侧断端探出，但这需要手感和耐心，严禁暴力操作，谨防假道发生，且探出后应在显微镜下进一步确认或注水确认。

    泪小管管壁薄，内衬以复层鳞状上皮，上皮下富有弹性纤维，管径0.3～0.5mm，可扩大3倍，因此能植入1mm外径的硬膜外麻醉导管、输尿管导管或1mm外径的硅胶管。我们术中植入这三种管子作为泪道义管，留置时间为1～2mo，均获得满意疗效。泪小管吻合术后长期留置泪道支撑物的目的是：避免吻合处管壁内卷粘连，便于断端对位连接。目前常用硬膜外导管[3,4]和硅胶管[5]。前者由聚乙烯制成，其优点是管径及硬度适中；有柔韧性，能适应泪道的生理弯曲；管身有刻度，便于把握插入深度；带钢丝内芯，头端是盲端、圆钝，侧方开口，能直接插入泪道。硬膜外导管的缺点是泪液浸泡后变硬，能致泪小点豁开；刺激泪道粘膜而发炎；固定在眼睑外，影响美容。硅胶管的优点是质地软，弹性好（用于泪小管吻合的硅胶管与普通的医用硅胶管相比，弹性更好）；组织相容性好，粘膜刺激性小，炎性反应较硬膜外导管轻；采用经过上、下泪小管的环形置管，对泪小点影响小；固定在睑裂区，且管子的颜色与皮肤较接近，对美容效果影响小，患者易接受。其缺点是柔软，管内无钢丝内芯，头部没有圆形盲端，不能直接插入泪道。我们应用的外径1mm的输尿管导管，其特性与硬膜外导管相似，植入泪道，疗效与硬膜外导管、硅胶管相当，因此它也可以作为一种泪道支撑材料，用于泪小管吻合术。

    硬膜外导管组中，4例发生泪小点及远端泪小管豁开，其中3例泪道冲洗不通，1例虽冲洗通畅、仍流泪。输尿管导管组2例发生泪小点豁开，泪道冲洗不通。硅胶管组无1例发生泪小管豁开。另外，硬膜外导管及输尿管导管较易松脱，一般在拔管前均需重新固定1～2次。因此，硬膜外导管、输尿管导管及硅胶管应用于泪小管吻合术的疗效相似，各有其优缺点，应根据术中泪小管鼻侧断端的寻找情况具体选用。
 
   【参考文献】

1 Drnovsek-Olup B, Beltran M. Trauma of the lacrimal drainage system: retrospective study of 32 patients. Croat Med J ,2004;45(3):292-294

2陈力,罗又蓉.Worst泪道探针在外伤性泪小管断裂修复术的应用.中国实用眼科杂志,2002;20(9):662

3王小堂,王小风,齐改琴.硬膜外导管支撑断端吻合下泪小管手术37例.国际眼科杂志,2005;5(3):590-591

4李清.泪小管断裂伤84例的临床处理体会.国际眼科杂志,2005;5(3):581-582

5 Goldberg RA. A pre-swedged silicone tube to simplify pigtail canaliculoplasty. Ophthalmic Surg Lasers ,1998;29(9):770-771