【摘要】 目的 评价角膜弹性半球定律指导下的角膜屈光控制技术对穿透性角膜移植术(PKP)后屈光控制的效果。方法 对角膜病患者68例(85眼)按光学移植要求行PKP术。根据角膜弹性半球定律选择性拆线,1、3、6、12个月及拆线后3、6个月行视力、角膜曲率、角膜地形图及屈光检查。结果 术后15个月裸眼视力≥0.5者59眼，其中20眼视力≥1.0，0.3～0.5者21眼。拆线前角膜屈折力（37.35±3.64）D，拆线后最终角膜屈折力（43.52±2.25）D， 差异有统计学意义（P＜0.05）。首次拆线前平均角膜散光（4.83±4.16）D，术后15个月（1.97±2.69）D，差异有统计学意义（P＜0.01）。等效球镜术后1个月与3、6、12、15个月差异有统计学意义（P＜0.05），术后15、18个月之间差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 在角膜弹性半球定律指导下，选择性拆线结合其他技术可以控制和改善角膜移植术后屈光状态。
【关键词】 角膜移植术 穿透性 屈光控制 角膜弹性半球定律
JIANG Hua， ZHANG Xia， GAO Hongrui， WEI Jie, LU Zhenli, WANG Guangjie
(Department of Ophthalmology, Jinan Clinical Medical College of Second Military Medical University，General Hospital of Chinese PLA, Jinan Command, Jinan 250031, China)
To evaluate the refractive efficacy of penetrating keratoplasty（PKP）following refraction control directed by the corneal refractive law of the springy hemisphere. Methods PKP was performed on 85 eyes of 68 patients. The sutures were selectively detached directed by the corneal refractive law of the springy hemisphere. Visual acuity, corneal curvature and spherical equivalent were determined before and 1,3,6,12 and 15 months after the operations. Results 15 months after the operations, the mean uncorrected visual acuity of 59 eyes was ≥0.5 and of 20 eyes ≥1.0. The mean corneal curvature was 37.26±2.85D before the first suture removal and was 43.52±2.25D after all suture removal (P＜0.05). The mean corneal astigmatism was 4.83±4.16D before the suture removal and was 1.97±2.69D 15 months after the operations (P＜0.01). The spherical equivalent of the corneas was different between postoperative 1 month and postoperative 3,6,12 and 15 months (P＜0.05), also it was statistically different between postoperative 15 months and 18 months (P＞0.05). Conclusion Suture removal selectively directed by the corneal refractive law of the springy hemisphere combined with other techniques can reduce postoperative refractive errors, improve visual acuity and control postoperative visual performance.
Key words: Keratoplasty, penetrating； Refraction； Corneal refractive law of the springy hemisphere
穿透角膜移植 (penetrating keratoplasty，PKP)后屈光不正已成为影响手术效果的重要因素，角膜弹性半球定律是角膜屈光控制理论的基础，在其指导下对PKP术后屈光状态进行控制和调整已经成为可能。近年我们对治疗性穿透角膜移植的屈光控制进行了研究，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择1999～2006年在我院眼科中心行PKP 治疗患者68例（85眼），男55例，女13例， 8～52岁，平均（34.70±11.42）岁。圆锥角膜41眼，病毒性角膜炎26眼，真菌性角膜炎9眼，化学烧伤4眼，外伤性角膜白斑5眼。术前视力光感者5眼，眼前指数～0.02者48眼，0.03～0.1者17眼，0.1～0.2者15眼。
1.2 手术方法 由两位医师在M〖AKu¨D]ller手术显微镜下完成。术前0.5h给予降眼压药、镇静药。① 供体角膜：一部分来源于新鲜尸眼，离体时间6h内经眼库处理，湿房保存,24h内手术，另一部分来源于我科眼库，DX中期保存液（山东省眼科研究所提供）保存，1周内手术。手术显微镜下按照穿透性角膜移植常规操作，湿房保存者由上皮面切取植片，中期保存液保存者内皮面向上，以Storz角膜钻切器钻切；② 角膜植片与植床大小比例：当供体角膜为湿房保存时角膜植片和植床直径相等；供体角膜为中期保存液保存时，植片直径较植床环钻直径多0.25mm。应用A超测玻璃体长度和眼轴长度，显示患眼有轴性屈光不正时，根据术前患者的屈光状态，按我们以往报道的换算方法［1］107——植片与植床直径差增加0.1mm，屈折力增加-1.0D的比例选择植片大小；③ 植床制备：以病变范围确定植床的环钻直径，一般为7.25～8.0mm。钻切达3／4厚度时，以钻石刀局部切透，前房注入卡米可林和Healon。用角膜剪垂直取下病变角膜组织；④ 缝合：用10／0 Ethicon缝线16针间断缝合，根据眼轴长度确定缝合松紧度（这一松紧度较难掌握，具体方法及注意事项详见我们以往进行的讨论和总结［1］108），缝合深度达4／5以上角膜厚度，水密对位，在自动散光盘和手持角膜曲率计指导下调线消除术中散光。
1.3 术后处理 术后1、3、6、12、15个月以及全部拆线后3、6个月（一般即术后15、18个月）进行裸眼视力（uncorrected visual acuity， UCVA ）、最佳矫正视力（best corrected visual acuity， BCVA）、验光、角膜曲率、角膜地形图检查。在验光、角膜曲率及角膜地形图结果指导下,根据角膜半球弹性定律确定拆线方向，依据散光大小和执行时间确定拆线数量，进行选择性拆线。一般选择角膜地形图角膜屈折力较大的方向或验光近视散光轴的垂直方向，若在术后6个月内或散光小于3D，仅拆相对应的2根缝线；若在术后6个月或散光大于3D，拆除最多也不超过相对应的4根缝线，以免矫枉过正。具体方法是无损伤拆线法，在拆线前及拆线后1周重复前述检查项目。首次拆线时间最早1.5个月，最迟14.5个月，平均（5.97±2.34）个月(一般在术后6个月开始计划性调整缝线)。全部拆线时间根据总屈光状态而定，一般在术后12个月，远视者适当提前。术后随访15～40个月，平均（25.34±8.16）个月。
1.4 统计学处理 应用SPSS11.0行t检验。
2 结果
2.1 视力 术后15个月，UCVA≥0.5者59眼，其中20眼视力≥1.0，0.3～0.5者21眼，0.1～0.3者5眼，平均UCVA 0.59±0.33，BCVA 0.95±0.26，其中圆锥角膜患者术后UCVA 0.71±0.22，BCVA 1.01±0.14，其他角膜病者UCVA 0.42±0.07，BCVA 0.81±0.36，与圆锥角膜相比二者均有统计学差异（P＜0.05）。
2.2 角膜屈折力 拆线前角膜屈折力（37.35±3.64）D，拆线后最终角膜屈折力（43.52±2.25）D，二者有统计学差异（P＜0.05）。
2.3 散光与等效球镜 角膜地形图显示，首次拆线前平均角膜散光（4.83±4.16）D，平均每次选择性拆线减少或逆转散光（1.13±3.11）D，术后15个月角膜散光（1.97±2.69）D，与首次拆线前差异有统计学意义（P＜0.01）。验光（角膜移植术后验光十分困难，有时必须采用检影和散光表等传统方法）显示术后1个月等效球镜（4.24±2.48）D，3个月（3.23±2.17）D，12个月（0.77±3.21）D，15个月（-1.05±2.48）D，18个月（-1.35±2.37）D。术后1个月与3、6、12、15个月差异有统计学意义（P＜0.05），术后15、18个月之间无统计学差异（P＞0.05）。
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