|
3 讨论
3.1 角膜弹性半球定律及其在角膜移植屈光控制中的意义 角膜弹性半球定律的原理在近几年国内文献中虽然经常被涉及或应用，但一直未能得到系统的总结［1］108，该定律是将角膜看作一弹性半球，当某一经线的周边部位被压迫或收紧（如缝线）时，该经线的中央部位就变得更陡峭，其垂直方向则出现与之相反的变化，两种变化在此相互垂直的两经线间逐渐递减和消长；若某一经线的周边部被松解（如横向切口或拆除缝线），该经线的中央部位就变得更扁平；该定律有其失效区，一是当动力区向中间移动时，最终会出现物极必反的结果，二是当受力经线数量逐渐增加时也会出现失灵或相反的效应。
根据这一定律，角膜移植术会出现以下屈光机制：当某一经线缝线偏紧时则该经线角膜屈折力增加，松解或拆除该缝线则该经线角膜屈折力减小，其垂直方向出现相反的变化；当360°方向缝线均偏紧或植片偏小时，角膜中央反而变得更为扁平，当360°方向均偏松或植片偏大时则相反；拆除紧线会减少轴在该方向的远视散光（或轴在其垂直方向的近视散光），同时又会增加部分近视球镜度数；当缝线靠近瞳孔时角膜中央会变得扁平。
3.2 角膜移植术后屈光控制 角膜移植术后屈光控制一直是困扰眼科界的一大难题［1］106，成功的角膜移植在保持植片透明的同时要求更好的光学效果，它既是治疗性手术，也是屈光性手术［2］。目前角膜移植的一个挑战性课题就是提供可预测的、较快恢复稳定视力的方法，其关键在于术后屈光的有效控制。
本组病例术中每一环节均按光学移植的要求实施，选择合适的植片/植孔大小以控制术后总屈光力［3］。术后视力明显提高，圆锥角膜患者术后视力好于其他角膜病者，可能通过角膜移植解决了病变角膜的屈光异常，获得较好的视光学效果。其他角膜炎、角膜化学伤等导致的角膜盲，往往合并周围组织病变,改变屈光状态，术后视力恢复也受到影响。
角膜屈折力是影响视觉质量的重要因素。本组病例拆线后最终角膜屈折力平均（43.52±2.25）D，与Forseto等［4］提出的PKP术后角膜屈折力（44.64D±2.46D）较接近，并更接近正常角膜。角膜屈折力的变化与植片植床大小比例密切相关，植片过大，角膜前突，产生近视，反之导致远视。应用植片植床大小的匹配可减少因植片过大或过小引起术后不同程度的继发性近视或远视。
等效球镜大小可以综合反映整个眼球屈光的总状态。本研究发现，术后早期，尤其术后3个月内眼球的屈光状态尚不稳定，因此，早期缝线调整要更为慎重，否则可能产生不可逆转的影响。本组病例首次拆线时间为术后（5.97±2.34）个月,获得了较好的视力。等效球镜动态变化一方面可能与选择性拆除缝线有关，因为根据角膜弹性半球定律，拆除缝线会减少轴在其垂直方向的近视散光，同时又会使眼球的总屈光向近视方向移动；另一方面可能与PKP术后角膜愈合有关［5］，角膜切口逐渐愈合形成瘢痕过程中，对角膜产生牵拉力，导致屈光的变化。因此术中角膜植片植床要求切缘整齐、对和良好以获得术后较好的屈光质量。
穿透性角膜移植术后高度散光的发生率为10%～27%［6］，术后存在的较大散光导致术后视敏度下降［7］。术中间断缝线加术后选择性拆线减小术后散光，也符合角膜弹性半球定律，拆线松解了该方向的缩短的经线，使角膜屈折力趋于平衡，散光随之减小甚至逆转，其实际效果与被拆缝线的松紧度有关。当术后角膜曲率和角膜地形图相对稳定、中央光学区两条子午线屈光差值大于3.5D时［8］,需要拆除最陡峭的子午线上的相关缝线，拆线的数量要结合散光度和拆线时间，拆线越早，对屈光改变的作用越大。本研究结果表明，拆线后3个月与6个月之间无统计学差异，拆线前与最终散光以及拆线前与拆线后3、6个月差异有统计学意义。拆线后散光的变化是一个动态的过程，常常需要一个逐渐稳定的阶段，一般需要3～6个月，3个月后散光趋于平稳。
综上所述，角膜移植术的屈光控制环节很多且均对最终结果有着重要的影响。本研究最终结果表明，通过植片植床大小匹配、间断缝线和选择性拆线有机结合可以明显减小术后散光，改善PKP术后的屈光状态，提高视力,促进视力稳定,达到控制屈光的目的，在角膜弹性定律等屈光理论指导下，穿透性角膜移植的屈光控制可以达到理想效果。
【参考文献】
［1］ 蒋华，谢立信，史伟云，等.穿透性角膜移植治疗急性期圆锥角膜的视光学研究［J］.实用医药杂志，2002，19.
［2］ Seitz B. Nonmechanical corneal trephination with the excimer laser improves outcome after penetrating keratoplasty［J］. Ophthalmology， 1999， 106:11561165.
［3］ 周建宏，林赛萍，何光辉，等.不同植片的光学性角膜移植的远期屈光变化［J］.2002，4：134136.
［4］ Forseto A S, Francesconi N R. Laster in situ keratomiletuisis to correct errors after keratoplasty［J］. Cataract Refract Surg, 1999, 25:479485.
［5］ 蒋华，宋振英．穿透角膜移植术后基质愈合的超微结构研究［J］．第二军医大学学报，1994，15：136138.
［6］ Solmon A, Siganos C S. Corneal dynamic after interrupted suture removal following penetrating keratoplasty［J］. Refract Surg, 1999, 15(4):475480.
［7］ Karabatsas C H, Cook S D, Figueiredo F C, et al. Combined interrupted and continuous versus single continuous adjustable suturing in penetrating keratoplasty［J］. Ophthalmology, 1998, 105:19911997.
［8］ Serdarevic O N, Gilles Y. Randomized clinical trial of penetrating keratoplasty before and after suture removal comparison of intraoperative and postoperative suture adjustment［J］. Ophthalmology, 1995, 102:14971503. 上一页 [1] [2] |
