我科2004年起治疗由于头面复合性外伤、颅脑损伤致视神经挫伤患者5例，均由脑外科转入，由于各种原因未能及时发现、治疗，以致伤眼致盲，现将临床资料报告如下。
1 病历摘要
例1，患者，男，22岁，因车祸而致头面部受伤入住脑外科。临床诊断为头面部外伤；脑挫伤；颅底骨折。昏迷、嗜睡5天。清醒后发现右眼视物不见。会诊检查，右眼视力为0。眼压正常。右眼睑水肿，皮下淤血，眼球活动尚可。结膜下片状出血，角膜透明，瞳孔散大，直径约为5.0 mm，直接对光反射消失，间接对光反射存在。眼底检查基本正常。建议行眼CT检查。结果报告：右侧眶上壁及筛骨骨折；筛窦积液，视神经增粗。视神经管显示不清，未进一步做视神经管CT检查。诊断为右眼挫伤；视神经挫伤，转入我科治疗。给予积极脱水、激素、营养神经、改善微循环对症治疗。2周后，视力无恢复，放弃治疗。
例2，患者，男，40岁。因车祸而以“头面部外伤；重度脑挫伤；颅骨骨折；硬膜外血肿”收入脑外科治疗。昏迷1周后清醒，自述左眼视物不见。会诊检查：左眼视力为0。左眼睑水肿，皮下淤血，眼球活动欠灵活，球结膜水肿，结膜下片状出血，角膜尚造明，前房正常。瞳孔圆形，散大约6.0 mm，直接对光反射消失，间接对光反射存在。眼底见黄斑区视网膜水肿，中心凹反光点消失。给予眼CT检查：左眶外侧壁，下壁及筛骨骨折，筛窦及蝶窦内高密度影，内外直肌增粗，未进一步做视神经管CT扫描。治疗方案同例1。治疗1周，视力无恢复，后因经济困难，放弃治疗。
例3，患者，男，35岁。车祸后以“头面部外伤；脑挫伤；蛛网膜下腔出血；右眼睑挫裂伤”。收入脑外科治疗。5天后右眼睑水肿减轻，发现视物不见。会诊检查：右眼视力0。眼压正常。右眼上睑外侧一长约2.0 cm创口，已愈合。上睑中度水肿，皮下淤血，眼球活动尚自如。角膜后色素性KP（+），房闪（+）。前房深浅正常，瞳孔散大，直径约5.5 mm，直接对光反向消失，间接对光反射存在，晶体透明。眼底检查见：视乳头色正常，边界清；黄斑区水肿，中心凹反光点减弱。眼CT检查：右眶外侧壁，上壁骨折，对位尚可，筛骨骨折，筛窦积液，视神经，内直肌略增粗，走行尚可，视神经管显示不清。到上级医院进一步做视神经管CT检查：视神经管未见骨折。诊断为视神经挫伤（右）；眼挫伤（右）；右眶外侧壁，上壁骨折，筛骨骨折。转入眼科治疗2周后，视力无恢复，出院治疗，未再复诊。
例4，患者，男，31岁。因车祸以“重度脑挫裂伤；颅底骨折；右颧骨骨折；右额骨骨折”入脑外科治疗，患者意识不清1周余。清醒后自诉右眼疼痛，视物不见。会诊检查：右眼视力0。右眼上睑肿胀，皮下淤血，不能抬举。眼球固视，轻度突出，不能转动。球结膜下出血，角膜透明，前房正常。瞳孔散大，直径约6.0 mm直接对光反射消失，间接对光反射存在。眼底见视乳头色略淡边界清，网膜色泽正常，黄斑中心凹反光点存在。眼CT检查：右眼睑皮下积气；右眶内、外侧壁骨折；筛骨骨折，筛窦积液，蝶窦积液眶尖处狭窄，视神经略增粗，走行尚可。视神经管显示不清。患者未进一步做视神经管CT检查。诊断为眶尖综合征（右）；视神经挫伤（右）；右眶内外侧壁骨折，筛骨骨折。脑外伤病情稳定后转入眼科继续治疗2周后，视力无恢复，后患者放弃治疗。
例5，患者，男，28岁。车祸受伤以后以“右额叶脑挫裂伤；右额骨凹陷性骨折；右颧弓骨折；头面部外伤；颅内血肿”收入脑外科治疗。当时有眼睑高度水肿，皮下血肿，无法视物。4天后水肿减轻，发现右眼视物不见。会诊检查：右眼视力0。右上睑肿胀，皮下淤血，血肿，上睑抬举受限，眼球外转尚可。余各方位活动均受限。瞳孔圆形，直径约5.0 mm，直接对光反射消失，间接对光反射存在。眼底检查：视乳头色正常，边界清，颞侧网膜水肿，黄斑中心凹反光点消失。做视神经管CT扫描：右侧颞骨，右眶内外上壁蝶骨多发性骨折，累及眶尖，筛窦，蝶窦积液征象。视神经管壁骨折线不连续，视神经增粗。诊断：右眼挫伤；右视神经管骨折；右视神经挫伤；右视网膜挫伤；右颞骨眶内外上壁蝶骨多发性骨折；动眼神经麻痹。转入我科治疗1周。视力无恢复，视神经色变淡，出院回当地治疗。
2 讨论
严重颅脑外伤患者常伴有其他复合外伤，造成视神经损伤者临床比较多见。但常因脑外伤病情严重掩盖或忽略了眼部情况。上述5例患者中，3例曾出现长时间意识不清，待清醒后因自经管CT轴位及冠状位扫描功能，为病情的进一步诊断带来不便。本组3例患者均因行动不便未能去上级医院做视神经管CT扫描。Gevlrich［1］建议一旦CT证实为视神经管损伤应立即进行视神经管减压术，争取在视神经变性之前减压以便挽救更多的视神经轴索，使其功能恢复，视力改善。视神经损伤后，轴突发生溃变在损伤区，显形胶质细胞增多。视神经水肿，轴浆运输障碍，视神经变性坏死。因而早期明确诊断及治疗至关重要。根据笔者的临床工作经验，建议有严重头部外伤，颅脑损伤患者尤其有眼部外伤，眼睑高度肿胀无法视物者一定要做眼部CT检查，以防漏诊，使患眼得到及早治疗，保存视力，从而提高生活质量。 |
