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3讨论
对于正常眼来说，眼球是一个完美的屈光系统，角膜趋于长椭球形（中间突，周边平），有助于减小瞳孔散大时光线通过周边角膜产生的球差，使得进入眼内的光线虽处于不同的离轴位置但能聚焦于一点[2]。此外，晶状体趋于扁椭球形（中间平，周边突），与角膜像差相互补偿，使物体能够在视网膜上成一个清晰的像。Q值引导个体化切削的目的是努力维持术前角膜的非球面特性并进行优化，和常规的准分子激光角膜屈光手术最大的区别是在做激光角膜切削时增加角膜周边切削的能量补偿，从而使术后形成有益于视觉质量的新的非球面。Q值引导的个性化角膜切削是依据每位患者的目标Q值对角膜进行切削，使术后角膜Q值保持相对不变，球差增大不显著，从而提高患者术后的视觉质量和满意度[3]。Koller等[4]对同一患者非主视眼用Q值引导进行个体化切削，而对主视眼用波前像差引导进行个体化切削，进行对比研究，发现Q值引导个体化切削和波前像差引导个体化切削在安全性和有效性方面没有差异，对于5.00D以下的近视，Q值引导的非球面切削能较好维持角膜的非球面特性。
Maslropasqua等[5]研究发现采用非球面切削，能够更好地维持角膜非球面特性，从而表现为术后更优的综合视觉质量。本文结果也提示在低、中度近视组Q值调整非球面切削与传统切削模式相比，Q值、角膜球差及全眼高阶像差增加相对不显著。而对于高度近视组，由于随着期望矫正的屈光度增高，术后角膜非球面改变越大，Q值及球差的改变也越大，非球面切削模式未能显示出明显优势，其安全性也有待进一步研究。在本研究中，彗差的变化在F亚组与C亚组间差异无显著性，也提示非球面切削仅考虑了球差, 对其他高阶像差如彗差的矫正效果不佳。另外，本研究F亚组采用的目标Q 值为术眼生理性Q值，术后所有患者的Q值还是均向正值方向发展，角膜和全眼的球差、彗差也都增高，提示理论光学设计和实际获得的形状之间还有一定的差距，这可能与激光切削模式、地形图仪测量的精度以及术后上皮增生、基质重塑等角膜愈合过程等因素有关[6]。目前对Q值调整非球面个体化切削的目标Q值取值设定还存在争议，文献报道的Q 值调整非球面切削设定的目标Q 值包括Q15,Q20和Q30，这些设定均能使术后球差比传统角膜屈光手术增加量减少，但手术后球差依然有所增加。根据球差公式：球差=h4 (n1)/(R3n2)+h4Q(n1)/R3，当瞳孔直径h为8mm，角膜屈光指数n为1.376，角膜曲率半径R为7.72时，Q值为=0.528，球差方可为零。有学者通过增加角膜周边和旁中央切削量，力图使角膜前表面成为一个正球面，即目标Q=0.58。虽然手术后所有患者获得了良好的视力，但术后大部分患者并没有达到使球差减少的预期效果[7]。提示引入统一的非球面性没有获得更佳的视觉和较小的球差，最佳视力可能需要个体化的角膜形态。沈政伟等[8]根据最节省角膜组织的安全原则确定目标Q 值，即在最小角膜前表面屈力K值及其垂直方向K值对应的角膜中央30°范围内的Q 中, 选择绝对值较小的Q 值作为术后角膜中央20°范围内的目标值，用该方法术后球差增加量有所减少。Gatinel 等[6]认为目标Q 值需要以角膜的术前Q 值为依椐。作者认为应该考虑设定的目标Q 值比生理Q 值更负，且需要根据近视的不同程度来增加目标Q值的经验补偿值。由于观察时间不长及样本量不多，因此还需要通过更多病例数据、更长时间、更为全面客观的观察指标来验证并逐渐建立可靠的经验补偿值，进一步深入证实非球面切削的优点，同时还需要不断优化非球面切削程序。
【参考文献】
1 OBrart DP, Lohmann CP, Fitzke FW, et al. Night vision after excimer laser photorefractive keratectomy: haze and halos. Eur J Ophthalmol 1994;4(1):4351
2 Llorente L , Barbero S, Cano D, et al. Myopic versus hyperopic eyes :axial length, corneal shape and optical aberrations. J Vis 2004;4(4):288298
3 Xu L, Qian T, Li YZ. Visual outcome after optimized aspheric transition zone laser in situ keratomileusis compared to conventional LASIK.
Int J Ophthalmol(Guoji Yanke Zazhi) 2007;7(3):623625
4 Koller T, Iseli HP, Hafezi F, et al. Qfactor customized ablation profile for the correction of myopic astigmatism. J Cataract Refract Surg 2006;32(4):584589
5 Mastropasqua L, Toto L, Zuppardi E, et al. Photorefractive keratectomy with aspheric profile of ablation versus conventional photorefractive keratectomy for myopia correction: sixmonth controlled clinical trial. J Cataract Refract Surg 2006;32(1):109116
6 Gatinel D, Malet J, HoangXuan T, et al. Analysis of customized corneal ablations: theoretical limitations of increasing negative asphericity. Invest Ophthalmol Vis Sci 2002;43(4):941948
7 Sarkisian KA, Petrov AA. Clinical experience with the customized low spherical aberration ablation profile for myopia. J Refract Surg 2002;18(3 Suppl):S352356
8 Shen ZW, Zhou HZ, Yin H, et al. Fine adjustedcustomized ablation LASIK treatment for myopia. Int J Ophthalmol(Guoji Yanke Zazhi) 2005;5(6):11941197
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