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3讨论
正常人的角膜内皮细胞为一单层扁平细胞,呈六边形镶嵌结构、大小均匀、排列整齐,角膜的正常厚度和透明性主要通过内皮细胞的主动液泵功能和内皮细胞之间紧密连接所形成的屏障功能来维持[2] 。角膜内皮对角膜功能的维持必不可少，正常情况下，内皮处于优越、安全的前房环境中。但是十分脆弱，一旦被损伤,就不可能再生,只能靠邻近细胞的移行、变形来填充空缺。我国正常人的角膜内皮细胞密度，胡毅倩等[ 3]报道分别为2683±417个/mm2 和2696±404个/mm2，角膜内皮细胞密度随年龄增高而逐渐下降,青光眼患者尤其是有急性发作史的青光眼患者常会发生角膜内皮损伤，由于角膜内皮细胞的再生能力极低,因此单个细胞面积增大,整体密度降低，同时角膜内皮细胞多型性增加,六角形细胞百分数(H%)下降。因此行哪种抗青光眼手术能够更好的保护角膜内皮是一个值得研究的问题。PACG传统的治疗主要是根据房角粘连关闭的范围行周边虹膜切除术或小梁切除术，然而小梁切除术存在着很多风险，尤其是浅前房的发生不但会造成眼压再次升高或恶性青光眼等并发症，同时会对角膜内皮细胞密度也产生不良的影响。Smith 等[4]观察了一组小梁切除术后患者的角膜内皮细胞密度情况，II度浅前房者丢失12.7%，III度浅前房者丢失（54.8±7.4）%。我们的观察结果显示，小梁切除术组术后角膜内皮细胞密度由2458±375个/mm2 降至2326±216个/mm2，损失率为5.4%。其中5眼发生II度浅前房，术后角膜内皮细胞密度平均减为2086±145个/mm2,损失率为15%。与Smith 等观察的结果一致。究其原因，可能为浅前房的发生使术后炎性反应更为严重,房水代谢发生改变,导致虹膜对角膜内皮的机械性损害,尤其是虹膜与角膜内皮的接触减少了该区域的房水流动,进而增加了细胞的脆性,造成细胞的死亡。随着老龄化社会的到来，PACG合并老年性白内障的发病率逐年上升，有人统计，50岁以后晶状体厚度逐渐增加，青光眼患者前房变浅由于晶状体厚度增加造成的因素占35%，由于晶状体位置前移造成的因素占65%，因此晶状体在PACG的发病中占有重要的因素。超声乳化联合人工晶状体植入术以不足 1.0mm厚的人工晶状体替代约5.5mm厚的人眼晶状体，术后可明显加深中央前房深度[5]，手术安全性高、术后并发症少。随着手术技术的提高和术中手术耗材的不断发展和创新,超声乳化术后角膜内皮细胞的丢失率从高达33.18%下降到10%，7%不等[6,7] 。我们的观察表明超声乳化联合人工晶状体植入手术前后角膜内皮细胞密度为2483±486个/mm2 和2336±305个/mm2，损失率仅为6.9%，手术前后比较无显著性差异。而且超声乳化术与小梁切除术两组患者角膜内皮细胞细胞周长、平均细胞面积、六角形细胞的百分数、细胞多形性变异率的比较无显著性差异。这说明只要手术操作熟练，过程顺利，超声乳化术后无论是降眼压的程度，还是角膜内皮的功能都可以达到小梁切除术的效果。张雪翎等[8]报道经过顺利的小梁切除术不会对角膜内皮细胞产生不良影响，许多研究也表明[4,9,10]，浅前房的发生是抗青光眼手术对角膜内皮造成影响的主要原因，而超声乳化手术术后前房明显加深，显著地降低了青光眼术后浅前房的发生率，甚至可以说，在保护角膜内皮方面，超声乳化术具有更明显的优势。
因此,对于同时合并有青光眼和白内障的患者，我们认为，超声乳化手术安全性高，对角膜内皮密度的影响并不比小梁切除术的影响大，可以作为优先的选择，但要注意术者一定是白内障超声乳化手术的技巧掌握较熟练的情况下。同时，本文也表明角膜内皮细胞各项形态学方面的检测对其行内眼手术耐受力的评估以及手术方案的制定可以提供可靠的依据，是术前一项重要的检查。
【参考文献】
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2 Parikh CH, Edelhauser HF. Ocular surgical pharmacology: corneal endothelial safety and toxicity. Ophthalmology 2003;14(4):178185
3胡毅倩,徐承慧.中老年人角膜内皮细胞分析和中央角膜测厚.中国实用眼科杂志 2006;24(3):263266
4 Smith DL, Skuta GL, Lindenmuth KA. The effect of glaucoma filtering surgery on comeal endothelial cell density. Ophthalmic Surg 1991;22:251255
5周文炳.临床青光眼.第2版.北京:人民卫生出版社 2000:161163
6 Donnenfeld ED, Olson RJ, Solomon R, et al. Efficacy and wound temperature gradient of whitestar phacoemulsification through a 1.2 mm incision. J Cataract Refract Surg 2003;29(6):10491050
7 Bourne RR, Minassian DC, Dart JK, et al. Effect of cataract surgery on the corneal endothelium: modern phacoemulsification compared with extracapsular cataract surgery. Ophthalmology 2004;111(11):679685
8张雪翎,王秀丽.小梁切除手术前后角膜内皮细胞观察.国际眼科杂志 2007;7(1):196197
9 Fiore PM, Richter CU, Arzeno G, et al. The effect of anterior chamber depth on endothelial cell count after filtration surgery. Arch Ophthalmol 1989;107(11):16091611
10 Forman SI, Havas S. Massachusets posttraumatic stress discover program:a public health treatment model for vietnam veterans. Public Health
Rep 1990;105(2):172179
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