【摘要】 目的：观察复杂病例白内障超声乳化吸出人工晶状体植入术的疗效并探讨处理要点。方法：采用改良拦截劈裂技术对硬核白内障、高度近视并发白内障、糖尿病患者白内障及白内障合并青光眼等复杂病例白内障537例（558眼）行超声乳化手术。观察术中术后并发症及术后1 mo的最佳矫正视力。结果：术后1mo最佳矫正视力≥0.5者437眼(78.3%)，0.2～0.4者92眼(16.5%),≤0.1者29眼(5.2%);术中发生后囊膜破裂伴玻璃体脱出21眼（3.8%），晶状体核坠入玻璃体1眼（0.2%）;术后角膜水肿212眼（38.0%），无角膜失代偿;房水混浊为363眼（65.1%）;虹膜损伤2眼（0.4%）。结论：充分认识复杂病例白内障各病种的特点、正确掌握手术要点以及良好的围手术期处理，复杂病例白内障同样能获得理想的手术效果。
【关键词】 复杂病例白内障； 超声乳化术；人工晶状体
Analysis and solution to the difficulty about phacoemulsification with intraocular lens implantation in complicated cataract
QinHua Fan, JianDong Yang, ZhiQiang Zhang, Qian Chen, Li Cao, Jing Zuo
Department of Ophthalmology, No.81 Hospital of PLA, Nanjing 210002, Jiangsu Province, China
Abstract AIM: To evaluate the therapeutic effect of phacoemulsification with posterior chamber intraocular lens (IOL) implantation and to investigate the key to the treatment of complicated cataracts.METHODS: Phacoemulsification with implantation of IOL was performed on 558 eyes of 537 cases with complicated cataracts such as hard nuclear cataract, high myopia complicated cataracts, diabetic cataract or cataract combined with glaucoma and so on through situ phacoemulsification (modified stop and chop). Intraoperative and postoperative complications, best corrected visual acuity (BCVA) one month after sergery were observed.RESULTS: At postoperative one month, the BCVA was ≥0.5 in 437 eyes (78.3%), 0.2 to 0.4 in 92 eyes (16.5%), ≤0.1 in 29 eyes (5.2%). The major complications were posterior capsule rupture (21 eyes, 3.8%); lens nucleus into the vitreous (1 eye,0.2%); corneal edema (212 eyes, 38.0%); flash of aqueous humor (363 eyes, 65.1%) and iridal injury (2 eyes, 0.4%).CONCLUSION: The character of various complicated cataracts must be understood entirely. With mastered surgery technology, carefully and skillfully perioperation, we will get well effect on complicated cataract by phacoemulsification with posterior chamber IOL implantation.
KEYWORDS: complicated cataract; phacoemulsification; intraocular lens
0引言
自kelman首次报道超声乳化吸出术治疗白内障以来，目前该术式已成为治疗白内障的首选术式。但复杂病例白内障患者病种繁多，病情复杂多变，易发生并发症，如硬核白内障、高度近视并发白内障、糖尿病患者白内障及白内障合并青光眼等。我们回顾性总结分析了我院199806/200803期间上述复杂病例白内障超声乳化吸出术537例（558）眼，现报告如下。
1对象和方法
1.1对象
研究对象为我院行超声乳化手术的复杂病例白内障患者537例（558眼），男225例（234眼），女312例（324眼）。年龄28～87（平均68.33）岁。其中硬核白内障196眼，高度近视眼并发白内障148眼，糖尿病患者白内障57眼，白内障合并青光眼66眼，过熟期白内障38眼，小瞳孔白内障（≤4mm）21眼，伴有中央或中周部角膜云翼或斑翼9眼，青光眼滤过术后白内障12眼,玻璃体切割术后白内障3眼，尿毒症行血透治疗患者白内障8眼。术前晶状体核按何守志[1]标准分级：Ⅱ级57眼、Ⅲ级213眼、Ⅳ级256眼、Ⅴ级32眼。术前视力：光感～0.4。手术使用Allengan AMO Opsys超声乳化仪或Nidek CV 6000超声乳化仪。
1.2方法
采用面神经及球后神经阻滞或表面麻醉，巩膜隧道或透明角膜切口,连续环形撕囊,对于小瞳孔及瞳孔后粘连者先分离后粘连、撕除或放射状剪开瞳孔缘处机化膜，然后用晶状体调位钩作垂直和水平位反方向扩大瞳孔。BSS水分离。采用改良拦截劈裂技术超声碎核［2］,I/A吸出皮质,将巩膜隧道切口扩大至5.5mm或3.5mm,囊袋内植入硬质人工晶状体（光学区直径5.5mm）或折叠人工晶状体。对合并青光眼的患者前房内注入卡米可林缩瞳,小梁咬切器咬除小梁组织2mm×1.5mm，剪除根部虹膜，巩膜外切口酌情缝合1针或不缝合。所有手术由专人完成。观察术中术后并发症及术后1mo的最佳矫正视力。围手术期处理：糖尿病组术前予糖尿病饮食，并在内分泌科医师指导下使用降糖药物。术前空腹血糖控制在8.3mmol/L以下。术后继续降糖治疗，定期观察血糖。糖尿病和白内障合并青光眼患者术前滴非甾体激素眼液。合并青光眼的患者术前药物控制眼压。
2结果
2.1视力
术后1mo最佳矫正视力≥0.5者437眼(78.3%)，0.2～0.4者92眼(16.5%),≤0.1者29眼(5.2%)。≤0.1者主要为眼底病变及角膜混浊所致。
2.2并发症
术中发生后囊膜破裂伴玻璃体脱出21眼（3.8%），行前段玻璃体切割后I期睫状沟植入后房人工晶状体，晶状体核坠入玻璃体1眼（0.2%），为转型期所做的高度近视眼并发白内障（Ⅴ级核）；术后角膜水肿212眼（38.0%），多数为轻度混浊，术后3～5d恢复。明显者7～10d恢复，无角膜失代偿；房水混浊为363眼（65.1%），多为轻度混浊；虹膜损伤2眼（0.4%）。超声乳化联合小梁切除术后发生睫状体脉络膜脱离1眼，经保守治疗无效，行睫状体脉络膜上腔放液后恢复。
3讨论
复杂病例白内障病情复杂多变，手术难度及风险大。因此，必须深入分析各病种的病情特点、认真掌握手术要点及加强围手术期管理。
3.1硬核白内障
硬核白内障共196眼，其中Ⅳ级核178眼，Ⅴ级核18眼。（1）硬核白内障的临床特点：晶状体核硬，超声碎核时相对能量复合参数大［3］，术后角膜水肿明显甚至发生角膜失代偿；部分术眼缺乏红光反射，一旦连续环形撕囊（CCC）失败，极易发生后囊膜破裂，甚至发生晶状体核坠入玻璃体的严重并发症；晶状体囊膜及悬韧带脆弱，加之术中乳化核时间较长、碎核的边缘锐利，易损伤晶状体囊膜及悬韧带；故硬核白内障手术难度大，并发症多。Nagahara[4]和 Koch等[5]先后提出乳化劈裂和拦截劈裂技术。旨在通过机械劈核来减少超声能量和时间。我们采用改良拦截劈裂技术，研究表明改良拦截劈裂技术组的超声时间明显短于对照组。术中后囊膜破裂及术后角膜水肿亦少于对照组[2]。（2）硬核白内障的手术要点：力争CCC成功，完整的撕囊是手术成功的重要保证，这点在硬核白内障手术尤为重要；合理使用劈核技术及采用抽吸为主的超乳模式，尽量减少超声能量；处理核的全过程必须仔细轻巧，避免晶状体囊膜及悬韧带的损伤。
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