|
3.2高度近视眼并发白内障
高度近视眼具有玻璃体变性、晶状体囊膜及悬韧带脆弱等病理改变，其白内障以核性混浊为多见,对核硬而大的患者如术中操作不当,很容易损伤后囊膜及悬韧带。一旦后囊膜破裂加之玻璃体液化，晶状体核失去支撑，会瞬间坠入后部玻璃体，失去娩核的机会，致继发性青光眼、视网膜脱离等并发症增加。对这组患者应强调以下几点：（1）尽量使用表麻或球周麻醉而不用球后麻醉，避免眼球损伤；（2）初学者不宜选择高度近视眼患者。术者必须经验丰富，操作准确轻巧,力保后囊膜完整。笔者转型期所做的1例Ⅴ级核患者，术中CCC失败，后囊膜破裂晶状体核坠入玻璃体；（3）因玻璃体液化，后囊膜缺少足够的支撑，术中应适当降低灌注瓶高度及调低流量，维持合适的前房深度；（4）如术中发现核硬而大,超声碎核困难,应当机立断扩大切口,手法娩核；（5）白内障摘出后无论屈光状态如何,只要条件允许都应常规植入后房型人工晶状体，以稳定晶状体虹膜隔，减少玻璃体对视网膜的牵引,避免视网膜脱离的发生 。
3.3白内障合并青光眼
白内障合并青光眼共66眼，超声乳化联合小梁切除术因切口小及血房水屏障破坏轻等优点已逐步取代白内障囊外摘除联合小梁切除术[6]。本文青光眼组除术后视力不同程度提高外,术后6mo眼压控制在21mmHg以下者57眼（86.4%）。由于超声乳化手术采用自闭式切口，整个手术过程不会出现零眼压状态。术后切口闭合好，故爆发性脉络膜上腔出血、术后浅前房等并发症明显减少[6]。白内障合并青光眼的病理特点为血房水屏障破坏，术前持续高眼压者更甚。另一特点为闭角型青光眼的解剖结构为小角膜、浅前房；对这组患者的处理应注意以下几点[7]：（1）围手术期处理：术前采取一切措施控制眼压，减少术中术后并发症。如药物不能控制眼压，必须及时手术抢救视力；术前2～3d停用缩瞳剂（如病情允许），减少术后葡萄膜反应；对于术后炎症反应较重的患者（术前眼压明显增高）术前可局部使用皮质激素或非甾体激素；（2）施行联合手术的医师必须同时具备丰富的白内障和青光眼病理生理知识,且能熟练施行超声乳化及小梁切除手术；（3）注意手术要点：由于闭角青光眼眼前节空间狭小，术中应避免角膜内皮损伤，特别应减少超声能量的使用；如术前持续高眼压，除药物降眼压外术前可行前房穿刺降低眼压；术中尽量避免后囊膜破裂玻璃体脱出，以免由于玻璃体脱出阻塞滤过道；术中必须吸净皮质，特别是上方皮质，以减少术后葡萄膜反应以及由于残留皮质阻塞滤过道。
3.4糖尿病患者白内障
超声乳化手术在糖尿病患者白内障中的应用除了切口小、手术恢复快等优点外，还由于自闭式切口、术中虹膜不易脱出、碎核、I/A及植入人工晶状体等操作都在囊袋内进行，大大减少手术对虹膜的刺激。临床研究表明在糖尿病患者白内障无论是视力恢复还是术中术后并发症的发生率与非糖尿病患者相比都无显著性差异[8,9]。但进一步研究表明糖尿病患者角膜内皮细胞密度减少及术后血房水屏障破坏的修复时间延长[10，11]，由于视网膜微血管的损害术后糖尿病视网膜病变（DR）及黄斑囊样水肿可能加重[12]。因此，对于糖尿病患者，无论病史长短，术前有无DR，术后都应常规散瞳检查眼底，必要时行FFA及OCT检查，以便及时发现眼底病变。必要时行视网膜光凝。该组病例的处理要点：（1）围手术期滴非甾体激素眼液，防止术中瞳孔缩小及控制术后炎症。（2）CCC直径足够大，以便术后眼底检查和治疗。（3）术中所有操作尽可能减少对虹膜的刺激，尤其瞳孔不能散大时。（4）尽量吸尽残留皮质、粘弹剂及色素，以减轻术后反应；（5）由于糖尿病患者角膜内皮细胞异常，术中应减少超声能量，采用抽吸为主的模式。（6）最好植入肝素化PMMA或丙稀酸酯折叠人工晶状体以减轻血房水屏障的破坏[13]。（7）围手术期血糖控制：术前血糖的良好控制能降低手术的风险，减少术后并发症。理想的标准为空腹血糖＜6.7mmol/L，最高不超过8.3mmol/L[1]。但要避免术前快速降糖，否则可增加术后DR的危险[14]。紧张及手术等因素可使机体产生应激反应，因此术后应定期观察血糖，及时调整降糖药的应用。
总之，对于复杂病例白内障的患者，应充分认识术眼的解剖及病理生理特点、掌握合适的手术适应证、进行高质量的超声乳化手术以及良好的围手术期处理，复杂病例白内障完全可以获得良好的手术效果。
【参考文献】
目的：观察复杂病例白内障超声乳化吸出人工晶状体植入术的疗效并探讨处理要点。方法：采用改良拦截劈裂技术对硬核白内障、高度近视并发白内障、糖尿病患者白内障及白内障合并青光眼等复杂病例白内障537例（558眼）行超声乳化手术。观察术中术后并发症及术后1 mo的最佳矫正视力。结果：术后1mo最佳矫正视力≥0.5者437眼(78.3%)，0.2～0.4者92眼(16.5%),≤0.1者29眼(5.2%);术中发生后囊膜破裂伴玻璃体脱出21眼（3.8%），晶状体核坠入玻璃体1眼（0.2%）;术后角膜水肿212眼（38.0%），无角膜失代偿;房水混浊为363眼（65.1%）;虹膜损伤2眼（0.4%）。结论：充分认识复杂病例白内障各病种的特点、正确掌握手术要点以及良好的围手术期处理，复杂病例白内障同样能获得理想的手术效果。
上一页 [1] [2] |
