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3讨论
青光眼的危害及其防治的挑战，不仅在于它是首位不可逆性致盲眼病，更重要的是它难以早期发现。许多研究表明青光眼的RNFL损害早于视野改变[15]，RNFL光学相干断层成像参数的规律性研究可以为临床诊断和鉴别青光眼提供客观、精确的量化结果。探讨近视RNFL变化特点有利于近视眼与早期POAG的鉴别。近视伴随视网膜神经纤维层的变化。有研究发现[6]平均RNFL厚度的下降不仅发生在青光眼患者,也发生在近视眼患者。马盈等[7]采用HRT对不同轴长正常眼和近视眼检测其RNFL厚度的研究结果显示，眼轴大于27mm组与正常组相比,其神经纤维层厚度显著性下降(P<0.05)[8],眼轴小于27mm各组与正常组相比,其神经纤维层厚度无显著性改变(P>0.05)。而李劲等[9]研究结果表明：RNFL厚度随近视屈光度的增加而减少，即使在中、低度近视眼中也是如此。提示在中、低度近视眼伴眼轴长度增加的患者中，虽然肉眼观察视网膜无异常改变，但是实际RNFL厚度已经减少。以上关于近视眼RNFL研究结果不尽相同，但均表明近视也伴有RNFL变薄的特点。
国人青少年近视的发病率高，而开角型青光眼常和近视相伴。多项大样本研究显示国人青少年的屈光状态以近视的发生率最高[1012]，儿童的屈光状态以远视和散光为主，但随年龄增长，其近视的患病率逐年增加[13,14]。而近视眼的危害性主要在于其并发症。在近视患者中，开角型青光眼患病率为正常人的6～8倍，正常眼压性青光眼及可疑青光眼的比例也明显高于其他人群。而开角型青光眼患者中，近视占46.9%[5]。李嘉丽等[15]对143例(其中10～20岁86例)青少年原发开角型青光眼（JOAG）回顾性研究显示：原发性开角型青光眼发病年龄较传统老年性眼病更为年轻化，近视眼是JOAG最主要危险因素之一，RNFL缺损是JOAG早期诊断的一个高敏感和高特异性客观依据。故此，研究近视RNFL变化规律既能了解随近视屈光度改变RNFL的变化特征，又可用这些特征与早期青光眼加以鉴别，减少假阳性，提高早期青光眼诊断的特异性。
Budenz等[16]研究表明，对伴视野缺损的青光眼患者用Stratus OCT3检测RNFL的敏感性和特异性都很好，他们分析了钟点位、象限位及全周平均值共17个厚度参数，最好的诊断参数可能为一个或一个以上钟点位或象限异常低于5%水平。而我们在临床实践中发现，近视眼的RNFL厚度OCT检测某些参数常常在可疑(低于5%水平)或异常(在1%水平)范围。这就为近视与青光眼的RNFL改变的鉴别诊断提出了问题。刘嫣芬等[15]的研究显示，青光眼早期RNFL异常多出现在上、下象限，主要损害1或2个区域，部分患者仅有鼻侧RNFL异常，因此上、下象限的RNFL厚度是青光眼诊断较敏感的指标，而鼻侧RNFL厚度改变也不能忽视。但该研究关于正常对照组和原发开角型青光眼组的屈光状态对RNFL的影响未作进一步控制和探讨。本研究结果显示，近视屈光不正组的RNFL参数及组间比较具有以下特征：(1)近视眼RNFL厚度在钟点位中以颞上11∶00、颞下7∶00最厚，象限平均RNFL厚度具有S、I>T>N的特点；(2)与正常眼比较，近视眼视盘鼻侧RNLF厚度变薄在低度近视眼中已有表现，中度和高度近视眼更为明显，而颞侧和颞下RNFL厚度变化不明显；(3)与正常眼比较，近视眼的2∶00、3∶00、4∶00、N、Smax/Navg等参数容易出现差异，而7∶00和11∶00，Smax，Imax ，Smax/Imax ，MaxMin无显著性差异。(4)近视眼RNFL厚度部分参数(集中在上方和鼻侧，但11∶00位除外)与等效球镜度数有较弱的负线性相关趋势，而部分参数(主要集中在下方和颞侧)与等效球镜度数线性相关趋势不明显或无线性相关趋势。这表明近视RNFL在鼻侧改变(变薄)明显，而颞侧相对稳定。我们分析，S，I >T，N与弓形纤维束的走形有关；在近视眼中鼻侧RNFL变薄，颞侧和颞下变化不明显且T>N，这可能与近视眼的巩膜脉络膜在鼻侧牵引，尽管随近视度数加深可导致视盘形态不规则、视杯较浅呈浅碟样并向颞侧倾斜，但视盘与黄斑距离近、位置相对固定，斑盘束相对稳定有关。近视眼RNFL厚度部分参数与等效球镜度数的负相关直线趋势较弱，考虑与该人群屈光状态分布特点、本实验样本量大小及不同程度近视的样本量相差大有关。因此，在鉴别OCT检测国人5～40岁近视眼与POAG的RNFL改变时，除对临床资料的动态全面分析以外，我们建议：(1)视盘上方RNFL异常者，如仅为低度近视则青光眼性改变可能性大，如为中度或高度近视则还需注意11∶00位的改变，如果11∶00位异常则早期青光眼性改变的可能性较大；(2)视盘鼻侧RNFL异常，如有近视，而其他青光眼检查诊断依据不足时则为屈光异常所致可能性大；(3)视盘颞下方RNFL异常者青光眼性改变的可能性大；(4)近视眼视盘颞侧RNFL较为稳定，如发生视盘颞侧RNFL异常改变，应注意早期青光眼可能性。
表2 不同屈光度组的方差齐性检验和方差分析（略）
*：Levene法方差齐性检验F值；**：BrownForsythe法近似方差分析
表3 不同近视屈光度组与正常眼组RNFL对应OCT参数组间比较（略）
*GamesHowell法P值；其它未标注者为Dunnett法P值
表4 近视眼等效球镜度数与RNFL厚度相关参数的偏相关系数(r)及其P值（略）
【参考文献】
1 Hoyt WF, Newman NM. The earliest observable defect in glaucoma. Lancet 1972;1:692
2 Sommer A. The nerve fiber layer in the diagnosis of glaucoma. Arch Ophthalmol 1977;95:21492151
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4 Quigley HA, Katz J, Derick RJ, et al. An evaluation of optic disc and nerver fiber layer examination in monitoring progression of early glaucoma damage. Ophthalmology 1992;99:1928
5 Nakamura H, Maeda T, Suzuki Y, et al. Use of a scanning laser tomography to evaluate the optic disc of the normal eyes. Nippon Ganka Gakkai Zasshi 1998;102(6):378382
6马盈,富名水,张皙.近视眼视网膜神经纤维层厚度的HRT研究.中国实用眼科杂志2005;23(6):610611
7李劲,宋琳,张虹,等.人视网膜神经纤维层厚度与近视屈光度的相关性研究.华中科技大学学报(医学版)2004;33(2):213218
8季宝玲.光学相干断层成像术测量视网膜神经纤维厚度在青光眼早期诊断中的意义.国际眼科杂志2007;7(4):10191021
9李梅菊,张东杲,严宏.18岁以下患者屈光不正分析.临床眼科杂志1994;2(4):201202
10黄小菊.715岁学生屈光状态分析.临床眼科杂志2000;8(1):5960
11丁莹,陈子畅,马刚,等.6832例屈光不正统计分析.宁夏医学杂志2000;22(6):367368
12熊丽春,陈曦,杨谊,等.福州市21952名学龄前儿童视力调查.中国斜视与小儿眼科杂志2001,9(4):160162
13李嘉丽,李国彦.青少年开角型青光眼143例临床分析.中国实用眼科杂志2003,21(5):381383
14曹东，贺翔鸽，刘莛，等.光学相干断层成像术检测5～18岁国人正常眼视网膜神经纤维厚度.国际眼科杂志2006；6（1）：97101
15 Budenz DL, Michael A, Chang RT, et al. Sensitivity and specificity of the stratus OCT for perimetric glaucoma. Ophthalmology2005;112:39
16刘嫣芬,葛坚,王梅,等.光学相干断层成像术测量视网膜神经纤维层厚度对开角型青光眼早期诊断的意义.眼科研究2000;18(5):423426 上一页 [1] [2] |
